Для описания различных средств профилактики инфекции используются разные термины. Однако, несмотря на различия в их определениях, такие термины, как дезинфекция и стерилизация, часто используются как взаимозаменяемые. Это может привести к неправильному представлению о том, что определенный метод или химическое вещество стерилизует объект, в то время как они просто снижают уровень загрязнения.  Необходимо знать правила асептики для контроля инфекции внутри медицинских учреждений. 

Стоматологическая, либо хирургическая бригада должна знать точное определение слов, используемых для различных методов асептики. 

• Сепсис – это разрушение живых тканей под действием микроорганизмов и обычно сопровождается воспалением.
• Медицинская асептика – это попытка максимально обезопасить пациентов, медицинский персонал и предметы от возбудителей инфекции.
• Хирургическая асептика – это попытка предотвратить попадание микробов в раны, полученные хирургическим путем.
• Антисептик и дезинфицирующее средство – термины, которыми часто злоупотребляют.

Оба они относятся к веществам, которые могут предотвратить размножение организмов, способных вызвать инфекцию. Разница в том, что антисептики применяются к живым тканям, в то время как дезинфицирующие средства предназначены только для использования на неодушевленных предметах.

• Стерильность – это отсутствие жизнеспособных форм микроорганизмов.

Стерильность представляет собой абсолютное состояние. Не существует степеней стерильности.

• Санитарная обработка – это сокращение количества жизнеспособных микроорганизмов до уровней, которые считаются безопасными по стандартам общественного здравоохранения.

Санитарную обработку не следует путать со стерилизацией. Обеззараживание аналогично санитарной обработке, за исключением того, что оно не связано со стандартами общественного здравоохранения.

• Антисептики, дезинфицирующие средства, и газообразный оксид этилена являются основными химическими средствами уничтожения микроорганизмов на поверхностях.
• Нагревание, облучение и механическое перемещение являются основными физическими средствами уничтожения жизнеспособных организмов.

К микробам, вызывающим заболевания человека, относятся бактерии, вирусы, микобактерии, паразиты и грибки. Микробы, входящие в эти группы, обладают различной способностью противостоять химическим или физическим воздействиям.

Таким образом, в целом, любой метод стерилизации или дезинфекции, уничтожающий эндоспоры, также способен уничтожать бактерии, вирусы, микобактерии, грибки, плесень и паразитов. Эта концепция используется при мониторинге эффективности методов дезинфекции и стерилизации.

Методы стерилизации инструментов

Правила асептики. Любые средства стерилизации инструментов, используемые в стоматологической и хирургической практике, должны быть надежными, практичными и безопасными для инструментов.

Для стерилизации инструментов обычно используются три метода:

• Сухое тепло
• Влажное тепло
• Газообразный оксид этилена

Тепло является одним из старейших средств уничтожения микроорганизмов.

Пастер использовал тепло для уменьшения количества патогенных микроорганизмов в жидкостях для консервирования. Кох был первым, кто использовал тепло для стерилизации. Он обнаружил, что 1,5 часа сухого нагревания при температуре 100°C уничтожат все растительные бактерии, но для уничтожения спор бацилл сибирской язвы необходимо 3 часа сухого нагревания при температуре 140°C.

Затем компания Koch протестировала влажное тепло и пришла к выводу, что оно является более эффективным средством тепловой стерилизации, поскольку снижает необходимую температуру и время для уничтожения спор.

Влажное тепло, вероятно, более эффективно, поскольку сухое тепло окисляет клеточные белки, а этот процесс требует чрезвычайно высоких температур, в то время как влажное тепло вызывает разрушительную коагуляцию белков быстро при относительно низких температурах.

Споры бактерии Bacillus stearothermophilus чрезвычайно устойчивы к нагреванию и поэтому используются для проверки надежности тепловой стерилизации.

Эти бациллы могут быть приобретены больницами, стоматологическими клиниками и в отдельных кабинетах и проходят через стерилизатор вместе со стерилизуемыми инструментами. Затем лаборатория помещает термообработанные споры в культуру. Если роста не происходит, процедура стерилизации считается успешной.

Доказано, что через 6 месяцев после стерилизации вероятность попадания микроорганизмов в стерилизационные пакеты возрастает, хотя некоторые специалисты считают, что при правильном обращении с пакетами допустимо и более длительное время. Поэтому на всех стерилизованных изделиях должен быть указан срок годности, не превышающий от 6 до 12 месяцев в будущем.

Полезным альтернативным методом стерильного хранения хирургических инструментов является помещение их в кассеты, которые дважды оборачиваются специальной бумагой и стерилизуются как набор.

Стерилизация сухим теплом

Правила асептики. Сухое тепло или сухое нагревание – это метод стерилизации, который может быть использован в большинстве стоматологических кабинетов, поскольку необходимое оборудование не сложнее печи с термостатическим управлением и таймером.

• Сухое нагревание чаще всего используется для стерилизации стеклянной посуды и крупногабаритных изделий, которые выдерживают высокую температуру, но подвержены коррозии.

Успех стерилизации зависит не только от достижения определенной температуры, но и от поддержания ее в течение достаточного времени. Поэтому при выборе необходимо учитывать следующие три фактора использование сухого нагрева:

• Время прогрева печи и стерилизуемых материалов
• Теплопроводность материалов
• Поток воздуха через печь и стерилизуемые предметы.

Кроме того, необходимо учитывать время, необходимое для охлаждения стерилизуемого оборудования после нагрева.

Время, необходимое для стерилизации сухим теплом, ограничивает его практичность в амбулаторных условиях, поскольку увеличивает время смены инструментов и вынуждает стоматолога иметь много дублирующих инструментов.

Стерилизация влажным теплом

Правила асептики. Стерилизация влажным теплом более эффективна, чем стерилизация сухим теплом, поскольку она эффективна при гораздо более низких температурах и требует меньше времени.

Причина этого основана на нескольких физических принципах.

• Во-первых, при кипячении воды при температуре 100°C для уничтожения организмов требуется меньше времени, чем при сухом нагреве при той же температуре, поскольку вода лучше переносит тепло, чем воздух.
• Во-вторых, для превращения кипящей воды в пар требуется примерно в семь раз больше тепла, чем для доведения до кипения такого же количества воды комнатной температуры.

Пар при контакте с каким-либо предметом конденсируется и почти мгновенно высвобождает накопленную тепловую энергию, которая быстро разрушает жизненно важные клеточные белки.

Насыщенный пар, находящийся под давлением (автоклавирование) еще более эффективен, чем пар без давления. Это связано с тем, что повышение давления в емкости с паром повышает температуру кипения воды, так что новый пар, поступающий в закрытую емкость, постепенно нагревается.

Температура, достигаемая паром под давлением, составляет 109°C при давлении 2,26796 кг на 6.5 см2 и 115°C при давлении 4,53592 кг на 6.5 см2, 121°C при давлении 6,80389 на 6.5 см2 и 126°C при давлении 9,07185 на 6.5 см2.

Емкость, обычно используемая для подачи пара под давлением , называется автоклавом.

Автоклав работает за счет создания пара, а затем с помощью ряда клапанов повышает давление так, что пар становится перегретым.

Инструменты, помещенные в автоклав, должны быть упакованы таким образом, чтобы обеспечить свободное обтекание инструментов паром, например, поместить их в стерилизационные пакеты или обернуть хлопчатобумажной тканью.

Простое погружение инструментов в кипящую воду или свободный поток пара приводит скорее к дезинфекции, чем к стерилизации, поскольку при при температуре 100°C многие споры и некоторые вирусы сохраняются.

Преимущества стерилизации влажным теплом заключаются в ее эффективности, скорости и относительной доступности автоклавного оборудования.

К недостаткам можно отнести то , что при нагревании от влаги инструменты тускнеют и ржавеют, а также стоимость автоклавов.

Стерилизация газом

Правила асептики. Некоторые газы оказывают смертельное действие на бактерии, разрушая ферменты и другие жизненно важные биохимические структуры. Из нескольких газов, доступных для стерилизации, наиболее часто используется окись этилена.

Окись этилена

Окись этилена – легковоспламеняющийся газ, поэтому для повышения безопасности его использования его смешивают с двуокисью углерода или азотом.

Окись этилена – это газ комнатной температуры, который легко проникает через пористые материалы, такие как пластик и резина. При температуре 50°C окись этилена эффективно убивает все организмы, включая споры, в течение 3 часов.

Поскольку газ окись этилена очень токсичен для тканей животных, поэтому оборудование, подвергшееся воздействию окиси этилена, необходимо проветривать в течение 8-12 часов при температуре от 50°C до 60°C или при температуре окружающей среды в течение 4-7 дней.

Этот метод редко используется в стоматологии, если только нет доступа к крупному медицинскому учреждению, готовому провести газовую стерилизацию стоматологического оборудования (например, в больнице или амбулаторном медицинском учреждении).

Методы дезинфекции инструментов

Правила асептики. Многие хирругические инструменты не выдерживают температур, необходимых для тепловой стерилизации. Поэтому, если стерилизация газом недоступна и абсолютная стерильность не требуется, можно провести химическую дезинфекцию.

Химические вещества, обладающие потенциальными дезинфицирующими свойствами, были классифицированы как обладающие высокой, средней или низкой биоцидной активностью.

Классификация основана на способности средства инактивировать вегетативные бактерии, туберкулезные палочки, бактериальные споры, нелипидные вирусы и липидные вирусы.

• Средства с низкой биоцидной активностью средства эффективны только против растительных бактерий и липидных вирусов
• Промежуточные дезинфицирующие средства эффективны против всех микробов, за исключением бактериальных спор
• Средства с высокой активностью являются биоцидными для всех микробов.

Классификация зависит не только от врожденных свойств химического вещества, но и, что не менее важно, от того, как оно используется.

Вещества, применяемые для дезинфекции стоматологических инструментов во время хирургических вмешательств, включают:

• глутаровый альдегид
• йодофоры
• соединения хлора и формальдегида
• соединения, содержащие глутаровый альдегид.

Четвертичные аммониевые соединения не рекомендуются для применения в стоматологии, поскольку они неэффективны против вируса гепатита В и инактивируются мылом и анионными веществами.

В таблице ниже приведены данные о биоцидной активности большинства допустимых дезинфицирующих средств при правильном использовании.

Для обеспечения максимальной дезинфекции необходимо соблюдать определенные процедуры, независимо от того, какой дезинфицирующий раствор используется.

• Состав средства необходимо периодически корректировать и выбрасывать в соответствии с указаниями производителя.
• Инструменты должны оставаться в контакте с раствором в течение указанного периода времени, и в течение этого времени не следует добавлять в раствор новые загрязненные инструменты.
• Все, перед помещением в раствор, инструменты необходимо очистить от крови или других видимых загрязнений.
• После дезинфекции инструменты необходимо промыть от химикатов и использовать в течение короткого времени.

Поддержание стерильности

Контроль инфекции в хирургической практике позволяет  ограничивать распространение инфекций, и об особенностях соблюдения контроля можно узнать из ЭТОЙ  статьи. 

Правила асептики. Материалы и лекарственные препараты, используемые в челюстно—лицевой хирургии, такие как швы, местные анестетики, лезвия скальпелей и шприцы с иглами, стерилизуются производителем различными методами, включая использование газов, автоклавирование, фильтрацию и облучение.

Для поддержания стерильности врач должен надлежащим образом извлекать материал или лекарственное средство из контейнера.

• Большинство хирургических принадлежностей имеют двойную упаковку (единственное распространенное исключение – лезвия для скальпелей)
• Внешняя упаковка предназначена для использования в нестерильных условиях.
• Человек без перчаток может позволить хирургическому материалу в стерильной внутренней упаковке упасть на стерильную часть операционного поля.
• С лезвиями скальпелей обращаются аналогичным образом – неупакованное лезвие может быть брошено на поле или стерильно взято в руки другим человеком.

Подготовка операционного поля

Невозможно обеспечить абсолютную стерильность операционного поля.

При проведении стоматологических процедур даже относительно чистое поле трудно поддерживать из-за загрязнения полости рта и верхних дыхательных путей.

Поэтому, во время проведения оперативного вмешательства в челюстно–лицевой хирургии цель состоит в том, чтобы предотвратить попадание каких-либо микроорганизмов от хирургического персонала или других пациентов в рану пациента.

После стерилизации или дезинфекции инструментов их следует подготовить для использования во время операции таким образом, чтобы ограничить вероятность заражения организмами, чужеродными для челюстно-лицевой области пациента.

• Следует использовать плоскую платформу и постелить на нее два слоя стерильных полотенец или водонепроницаемой бумаги.
• Затем врач или ассистент должны положить на платформу набор инструментов и стерильно расправить края.
• Все, что находится на платформе, должно быть стерильным или продезинфицированным.
• Необходимо следить за тем, чтобы на полотенца или бумагу не попадало слишком много влаги, если полотенца пропитаются влагой, бактерии с нестерильной поверхности могут попасть на стерильные инструменты.

Дезинфекция операционного поля

Правила асептики. К различным поверхностям, используемым в стоматологических кабинетах, предъявляются различные требования в отношении дезинфекции, которые зависят от потенциального загрязнения и степени контакта пациента с поверхностью.

Любая поверхность, с которой соприкасается пациент или его выделения, является потенциальным переносчиком инфекционных организмов.

Кроме того, при использовании высокоскоростного оборудования кровь и выделения пациента рассеиваются по большей части поверхностей операционной.

Многие химические дезинфицирующие средства, включая соединения хлора и глутаровый альдегид, могут предотвратить передачу вирусов гепатита при использовании на поверхностях в определенных концентрациях (0,2% для хлора, 2% для глутарового альдегида).

• Подголовники, выдвижные столики, шланги и трубопроводы, регуляторы подачи закиси азота, кресло и ручки светильников могут быть покрыты имеющимся в продаже одноразовым материалом,
• Остальная часть стоматологического кресла может быть быстро обработанной дезинфицирующим средством.

Дозаторы мыла и смесители для раковины являются еще одним источником загрязнения. Если их нельзя использовать без помощи рук, следует часто дезинфицировать, поскольку многие бактерии выживают и даже процветают в мыльной среде. Это одна из причин, по которой обычное мыло не является идеальным средством для подготовки рук к операции.

Анестезиологическое оборудование, используемое для подачи газов, таких как кислород или закись азота, также может передавать инфекцию от пациента к пациенту.

• Пластиковые носовые канюли предназначены для одноразового использования.
• Носовые маски и трубки, ведущие к маске от источника газов, выпускаются в одноразовой форме или могут быть закрыты одноразовыми рукавами.

Подготовка хирургического персонала

Подготовка операционной бригады к операции различается в зависимости от характера выполняемой процедуры и места проведения операции.

Подготовка рук  к операции

Правила асептики. Антисептики используются для подготовки рук хирургической бригады перед надеванием перчаток, а также для дезинфекции операционной.

Поскольку антисептики используются на живых тканях, они разработаны таким образом, чтобы обладать низкой токсичностью для тканей при сохранении дезинфицирующих свойств.

Тремя антисептиками, наиболее часто используемыми в стоматологии, являются:

Йодофоры

Йодофоры, такие как поливинилпирролидон–йод (повидон–йод) обладают широчайшим спектром антисептического действия. Эффективны как для грамположительных, так и для грамотрицательных бактерий, большинства вирусов, микроорганизмов m. tuberculosis, спор и грибков.

Йодофоры обычно изготавливаются в виде 1% раствора йода.

• Йодофоры предпочтительнее некомпонованных растворов йода, поскольку они намного менее токсичны для тканей, чем свободный йод, и более растворим в воде.
• Йодофоры проявляют свое действие в течение нескольких минут, поэтому для достижения максимального эффекта раствор должен оставаться в контакте с поверхностью не менее нескольких минут.

Однако, йодофоры противопоказаны к применению лицам, чувствительным к йодсодержащим материалам, с нелеченным гипотиреозом и беременным женщинам.

Хлоргексидин и гексахлорфен

Хлоргексидин широко используется во всем мире и доступен в качестве средства для обработки кожи и для внутреннего применения.

Потенциальная системная токсичность при повторном применении гексахлорфена ограничивает его применение.

• Оба средства более эффективны против грамположительных бактерий, чем против грамотрицательных, что делает их полезными для подготовки к челюстно-лицевым процедурам.
• Хлоргексидин и гексахлорфен более эффективны при многократном использовании в течение дня, поскольку они накапливаются на коже и оставляют остаточный антибактериальный эффект после каждого мытья.

Однако, их неэффективность в отношении туберкулезных палочек, спор и многих вирусов делает их менее эффективными, чем йодофоры.

Техника “Clean” или “чистая” техника

Правила асептики. Техника “clean“, как правило, используется в хирургических кабинетах, где не требуется специальная техника стерилизации.

Хирургические процедуры в полости рта, требующие стерильной техники, включают в себя любые операции, в ходе которых требуется проведение разреза.

Технология “clean“ предназначена как для защиты стоматологического персонала и других пациентов от конкретного пациента, так и для защиты пациента от патогенных микроорганизмов, которые могут быть у стоматологического персонала. 

• При использовании чистой техники стоматологический персонал может носить чистую уличную одежду, прикрытую лабораторными халатами с длинными рукавами.
• Другим вариантом является стоматологическая униформа (например, хирургический халат) без дополнительного покрытия или под хирургическим халатом с длинными рукавами.
• Стоматологи должны надевать стерильные перчатки, когда они оказывают  стоматологическую помощь.
• При использовании метода очистки руки можно вымыть с антисептическим мылом и высушить одноразовым полотенцем перед надеванием перчаток.

Перчатки должны быть стерильными и надеваться соответствующим образом, чтобы сохранить стерильность внешних поверхностей.

Техника стерильного надевания перчаток проиллюстрирована ниже:

(А) Внутренняя обертка, открытая на поверхности, с надписями, обращенными к человеку, надевающему перчатки. Обратите внимание, что внешние поверхности этой обертки имеют форму боковые поверхности нестерильны, в то время как внутренняя поверхность, соприкасающаяся с перчатками, стерильна.

(B) Прикасаясь к внешней стороне упаковки, одновременно оттяните складки в стороны, обнажая перчатки

(C) Обратите внимание, что открытый конец каждой перчатки загнут вверх, образуя манжету; кончиком пальца правой руки возьмитесь за сгиб манжеты левой перчатки, не прикасаясь ни к чему другому. Наденьте перчатку на вытянутые пальцы левой руки и просуньте палец в перчатку, одновременно помогая правой рукой натянуть перчатку. Отпустите манжету перчатки, не разгибая ее.

(D) Просуньте пальцы левой руки в манжету правой перчатки. Поднесите перчатку к вытянутым пальцам правой руки.

(E) Просуньте пальцы правой руки в перчатку, удерживая продолжайте удерживать перчатку пальцами левой руки в манжете, чтобы зафиксировать перчатку. Как только перчатка будет надета, разверните манжету пальцами, которые все еще находятся в манжете.

(F) Наконец, просуньте пальцы правой руки в манжету левой перчатки, чтобы расстегнуть манжету.

(G) Теперь перчатки можно использовать, убедившись, что кончики пальцев каждой перчатки полностью находятся в подушечках пальцев перчатки, при этом следите за тем, чтобы касаться только стерильных поверхностей перчаток.

В большинстве случаев, при использовании метода очистки, нет абсолютной необходимости подготавливать место операции.

• При проведении хирургических вмешательств в полости рта,  кожу периоральной области можно обеззараживать теми же растворами, которые используются для мытья рук, а ротовую полость можно подготовить, почистив щеткой или прополоскав хлоргексидина глюконатом (0,12%) или средством для полоскания рта на спиртовой основе.

Эти процедуры уменьшают степень загрязнения кожи или слизистых оболочек полости рта в ране и снижают микробную нагрузку от любых аэрозолей, образующихся при использовании высокоскоростных сверл во рту.

• Во время хирургической процедуры в полости рта для орошения открытых ран следует использовать только стерильную воду или стерильный физиологический раствор.

Для орошения можно использовать одноразовый шприц для инъекций или ирригационный насос, подсоединенный к пакету с раствором для внутривенного введения.

Хирургическая обработка рук

Правила асептики. Стерильная техника используется в хирургии, когда делаются кожные разрезы или когда операция проводится в операционной.

Цель стерильной техники – свести к минимуму количество микроорганизмов, попадающих в раны, созданные хирургом.

Эта техника требует пристального внимания к деталям и сотрудничества между членами хирургической бригады.

Хирургический скраб для рук – это еще одно средство, снижающее вероятность загрязнения раны пациента.  При ношении стерильных перчаток, последние могут порваться (особенно при использовании высокоскоростных сверл или при работе с проволокой для фиксации челюсти), что может привести к повреждению кожи хирурга.

При надлежащей очистке антисептическими растворами уровень бактерий на поверхности кистей рук значительно снижается.

В большинстве медицинских учреждений существует протокол хирургической обработки, который необходимо соблюдать при проведении операций в этих учреждениях.

• Руки и предплечья моют в раковине для мытья посуды, а после мытья руки держат выше уровня локтей , пока они не высохнут.
• На руки наносят обильное количество антисептического мыла из настенных дозаторов или чистящие салфетки, пропитанные антисептиком.

Для предотвращения распространения патогенных микроорганизмов полезно соблюдать несколько принципов послеоперационного ухода.

• Раны следует осматривать или перевязывать руками, одетыми в свежие перчатки.
• Во время и после любой операции загрязненные материалы следует утилизировать таким образом, чтобы персонал и другие пациенты не пострадали.
• Наиболее распространенный риск передачи заболевания от инфицированных пациентов персоналу связан со случайными уколами иглой или порезами от скальпеля.
•  Утилизируйте использованные лезвия, иглы и другие острые предметы одноразового использования в жесткие контейнеры с четкой маркировкой, специально предназначенные для хранения загрязненных острых предметов.
• В целях защиты окружающей среды загрязненные материалы должны быть упакованы в пакеты с надлежащей маркировкой и соответствовать нормам работы с опасными отходами.

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург, общий хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro