Богославский Дмитрий Александрович
Челюстно - лицевой хирург
Контроль инфекции в хирургической практике
Содержание:
Человеку, живущему в современном обществе, было бы трудно избежать изучения современных концепций личной и общественной гигиены. Личная чистота и общественная санитария укоренились в культуре цивилизованных обществ благодаря просвещению родителей и общественности и подкрепляются государственными нормативными актами и рекламой в средствах массовой информации. Контроль инфекции в современном мире резко контрастирует с пониманием предыдущих столетий, когда важность гигиенических мер для борьбы с инфекционными заболеваниями не была широко оценена.
Монументальная работа Земмельвейса, Коха и Листера привели к пониманию асептики таковой, что сегодня необходимость в использовании асептических методов кажется инстинктивной.
Медицинские работники должны изучать контроль инфекции и применять на практике протоколы, ограничивающие распространение инфекций в условиях ухода за пациентами.
Это особенно актуально для врачей, проводящих хирургические вмешательства, по двум причинам:
- Во-первых, при проведении операции повреждается поверхность эпителия, который является наиболее важным барьером против инфекции.
- Во-вторых, применимо к стоматологии, во время большинства хирургических вмешательств в полости рта, стоматолог, ассистенты и оборудование заражаются кровью и слюной пациента.
Инфекционные патогенные организмы
Два наиболее важных элемента знания в любом конфликте – это личность вашего врага, его сильные и слабые стороны.
В случае челюстно-лицевой хирургии в качестве противника выступают вирулентные бактерии, микобактерии, грибки и вирусы. Сильные стороны этого противостояния заключаются в различных средствах, используемых организмами для предотвращения их уничтожения, в то время как слабые стороны – в их восприимчивости к химическим, биологическим и физическим воздействиям.
Бактериальная флора верхних дыхательных путей
Контроль инфекции. Нормальная флора полости рта содержит микроорганизмы, обычно присутствующие в слюне и на поверхности тканей полости рта у здоровых, иммунокомпетентных людей, которые не подвергались воздействию веществ, изменяющих состав микроорганизмов полости рта.
Нормальная флора полости рта состоит из аэробных, грамположительных кокков (в первую очередь стрептококков), актиномицетов, анаэробных бактерий и видов рода candida.
Общее количество микроорганизмов в полости рта контролируется следующими основными процессами:
- Быстрое обновление эпителия с десквамацией;
- Иммунологические факторы организма-хозяина, такие как слюнной иммуноглобулин А;
- Разжижение слюной;
- Конкуренция между организмами полости рта за доступные питательные вещества и места прикрепления.
Любой агент — физический, биологический или химический, — который изменяет какие-либо факторы, удерживающие микробы полости рта под контролем, позволит потенциально патологическим организмам разрастаться и создаст почву для раневой инфекции.
Флора в носу и околоносовых пазух состоит, в основном, из грамположительных аэробных стрептококков и анаэробов.
Кроме того, в этих анатомических областях у многих детей обитают бактерии Haemophilus influenzae, а у многих взрослых – золотистый стафилококк является частью временной или постоянной флоры носа и околоносовых пазух.
Нормальная флора в этой области тела ограничена наличием реснитчатого респираторного эпителия, секреторных иммуноглобулинов и десквамации эпителия.
Реснички эпителия перемещают микроорганизмы, застрявшие в слизистых оболочках, в желудочно-кишечный тракт.
Флора кожи
Контроль инфекции. В нормальной флоре кожи челюстно-лицевой области, на удивление, мало микроорганизмов.
Преобладающими видами являются бактерии Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium diphtheriae.
Propionibacterium acnes обнаруживается в порах и волосяных фолликулах, и многие люди являются носителями золотистого стафилококка, который распространяется из полости носа на кожу лица.
У кожи есть несколько способов предотвращения проникновения микроорганизмов на поверхность. Самый поверхностный слой кожи состоит из ороговевших эпителиальных клеток, которые способны противостоять легким травмам. В дополнение, эпителиальные клетки соединены прочными связями, которые препятствуют проникновению бактерий.
К процессам, изменяющим микрофлору кожи, относятся, например, наложение окклюзионных повязок (которые предотвращают высыхание кожи и шелушение), загрязнение или засохшая кровь (которые обеспечивают больше питательных веществ и благоприятных условий для организмов) и антимикробные средства (которые нарушают баланс между различными организмами).
Микрофлора, не относящаяся к области лица
Флора, обитающая ниже ключиц, включает постепенно увеличивающееся количество аэробных грамотрицательных и анаэробных кишечнорастворимых микроорганизмов, особенно в области таза и на немытых кончиках пальцев.
Общие знания об этих бактериях важны для хирургов при подготовке к хирургическому вмешательству и при лечении пациентов, которым требуется венепункция или другие процедуры вне орофациальной области.
Вирусный организм
Вирусы широко распространены в окружающей среде, но, к счастью, лишь некоторые из них представляют серьезную угрозу для пациента и бригады хирургов.
Наибольшие трудности вызывают вирусные организмы, вызывающие гепатит В и С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Эти вирусы имеют различия в своей восприимчивости к инактивации, которые важно понимать при попытке предотвратить их распространение.
Вирусы гепатита
Вирусы гепатита А, В, С и D ответственны за большинство инфекционных заболеваний печени.
- Гепатит А передается в основном при контакте с фекалиями инфицированных людей.
- Вирус гепатита С может передаваться через зараженные фекалии или зараженную кровь.
- Вирусы В и D передаются при контакте с любыми выделениями человека.
Вирус гепатита В представляет наибольшую опасность для непривитых врачей, их персонала и пациентов.
Этот вирус обычно передается при попадании инфицированной крови в кровоток восприимчивого человека; однако инфицированные люди могут также выделять большое количество вируса в своей слюне, который может проникать в организм человека через любую влажную поверхность слизистой оболочки или эпителиальную рану (на коже или слизистых оболочках).
В отличие от большинства вирусов, вирус гепатита В исключительно устойчив к высушиванию и химическим дезинфицирующим средствам, включая спирты, фенолы и четвертичные аммониевые соединения. Поэтому вирус гепатита В трудно локализовать, особенно при проведении челюстно-лицевой хирургии.
Инактивация гепатита В
Способы инактивации вируса гепатита включают:
- галоген–содержащие дезинфицирующие средства (гипохлорит)
- формальдегид
- окись этилена
Контроль инфекции. Эти методы могут быть использованы для того, чтобы свести к минимуму распространение гепатита от одного пациента к другому. Помимо предотвращения передачи вируса от пациента к пациенту, врачу и персоналу также необходимо принимать меры предосторожности, чтобы защитить себя от заражения.
Врачи, проводящие хирургические вмешательства в полости рта и на коже подвержены риску инфицирования, по причине попадания крови и слюны, поэтому стоматологическая или хирургическая бригада должна:
- Носить защитные очки для защиты от загрязнения, любых открытых ран на руках и любых открытых поверхностей слизистых оболочек ( ношение перчаток, маски для лица, покрытия для волос и очков во время операции.
- Во время оперативных вмешательств пациент также должен носить защитные очки.
- Персоналу следует продолжать носить защитные приспособления при чистке инструментов и работе с оттисками, слепками или образцами, взятыми у пациентов.
- Персонал, занимающийся уборкой офисов, и технические специалисты коммерческих лабораторий могут быть защищены надлежащим разделением и маркировкой загрязненных предметов, а также надлежащей утилизацией острых предметов
Распространенный способ заражения гепатитом – это травма иглой или лезвием, загрязненными кровью или слюной, поэтому важно правильно обращаться с острыми предметами.
Выявление всех лиц, о которых известно, что они являются носителями гепатита Вирусы В и С помогут понять, когда необходимы особые меры предосторожности .
Однако, только около половины людей, инфицированных гепатитом, когда-либо имели клинические признаки и симптомы инфекции, а некоторые люди, которые полностью излечились от болезни, все еще выделяют неповрежденные вирусные частицы в своих выделениях.
Концепция универсальных мер предосторожности разработана для решения проблемы неспособности медицинских работников конкретно идентифицировать всех пациентов с инфекционными заболеваниями.
Теория, на которой основана концепция универсальных мер предосторожности, заключается в том, что:
Защита себя, персонала и пациентов от заражения с помощью барьерных методов при лечении всех пациентов так, как если бы все они были больны инфекционным заболеванием, обеспечивает защиту каждого от тех, у кого действительно есть нераспознанный инфекционный процесс.
Универсальные меры предосторожности и контроль инфекции обычно включают в себя то, что все врачи и персонал, которые вступают в контакт с кровью или выделениями пациента, будь то непосредственно или в виде аэрозоля, должны носить защитные устройства, включая лицевую маску, защиту глаз и перчатки.
Так же, универсальные меры предосторожности включают обеззараживание или утилизацию всех поверхностей, на которые могут попасть кровь, ткани и выделения пациента.
Наконец, универсальные меры предосторожности предписывают избегать прикосновения к загрязненным перчаткам или инструментам и, следовательно, их загрязнения (например, к стоматологической карте, клавиатуре компьютера, незакрытым ручкам светильников, телефону и др.)
Вирус иммунодефицита человека ( ВИЧ )
Из-за своей относительной неспособности выживать вне организма хозяина ВИЧ (возбудитель синдрома приобретенного иммунодефицита) действует аналогично другим возбудителям заболеваний, передающихся половым путем.
То есть, для передачи вирионов от одного человека к другому необходим прямой контакт между зараженной кровью или выделениями инфицированного организма–хозяина и поверхностью слизистой оболочки или эпителиальной раной потенциального хозяина.
Немногие люди носители ВИЧ выделяют вирус со слюной, а те, у кого он есть, как правило, выделяют его в очень малых количествах.
Эпидемиологические данные не подтверждают возможность заражения ВИЧ только через слюну.
В крови ВИЧ-инфицированных больных содержится низкий уровень концентрации инфекционных частиц (106 частиц/мл по сравнению с 1013 частиц/мл у пациентов с гепатитом). Это, вероятно, и объясняет, почему специалисты, которые не входят ни в одну из известных групп высокого риска заражения ВИЧ, имеют крайне низкую вероятность заражения, происходящего даже при контакте с кровью и выделениями ВИЧ-инфицированных пациентов во время проведения хирургических вмешательств или при случайной аутоинкуляцией зараженной кровью или выделениями.
В целом, универсальные меры предосторожности, применяемые при бактериальных, грибковых и других вирусных заболеваниях, защищают врача, персонал и других пациентов от распространения вируса, вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита.
Также важно, чтобы пациентам со сниженной иммунной функцией оказывался дополнительный уход для предотвращения распространения среди них инфекции.
Все пациенты, инфицированные ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ Т–лимфоцитов менее 200/мкл должны лечиться врачами и персоналом, у которых нет клинически выраженных инфекционных заболеваний.
Такие пациенты не должны находиться в условиях, когда они вынуждены находиться в тесном контакте с пациентами с клинически выраженными симптомами инфекционного заболевания.
Микобактериальные инфекции
Единственной микобактерией, представляющей интерес для большинства хирургов, является микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
Меры по предотвращению передачи туберкулеза от пациентов хирургической бригаде должны включать тестирование кожи врачей и персонала на туберкулез.
- Туберкулез (tbc) передается главным образом через выдыхаемые аэрозоли, которые переносят m. tuberculosis и которые попадают из инфицированных легких одного человека в легкие другого.
- Больные туберкулезом, не получавшие лечения, выделяют бактерии воздушно-капельным путем при дыхании, кашле, чихании и разговоре.
- M. tuberculosis не является особо заразным микроорганизмом, однако передача инфекции может происходить при недостаточной стерилизации. инструментов, так как m. tuberculosis не образуют спор и обладают высокой устойчивостью к высыханию и большинству химических дезинфицирующих средств.
Контроль инфекции. Чтобы предотвратить передачу туберкулеза от инфицированного человека медицинскому персоналу, персонал должен носить лицевые маски (в частности, респираторные маски N95) как при лечении таких пациентов, так и при тесном контакте с ними.
M. tuberculosis чувствительны к теплу, окиси этилена и облучению, поэтому для предотвращения их распространения от пациента к пациенту все инструменты и расходные материалы многоразового использования следует стерилизовать с помощью тепла или газообразного оксида этилена.
Пациентам с нелеченым туберкулезом следует отложить операцию до тех пор, пока они не смогут начать лечение от туберкулеза.
Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro