Важным аспектом любой хирургической процедуры является надлежащее заживление тканей. Рассмотрены частные особенности заживления тканей  при проведении хирургических манипуляций. 

Для того, чтобы понимать, как протекает заживление тканей, необходимо знать не только причины их повреждения, а также стадии  и хирургические принципы заживления ран.

Для этого рекомендуем ознакомиться с соответствующей статьей ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН, опубликованной на сайте.

Заживление лунки после удаления зуба

Удаление зуба вызывает ту же последовательность воспаления, эпителизации, фиброплазии и ремоделирования, что и при ранениях кожи или слизистых оболочек.

Лунки после удаления зуба заживают вторичным натяжением, и должно пройти много месяцев, прежде чем лунка заживет настолько, что ее будет трудно отличить от окружающей кости при рентгенологическом осмотре.

• При удалении зуба оставшаяся пустая лунка состоит из кортикальной кости (рентгенографической твердой мозговой оболочки), покрытой разорванными периодонтальными связками, с ободком орального эпителия (десны), оставшимся в коронковой части.
• Лунка заполняется кровью, которая сворачивается и изолирует ее от окружающей среды полости рта.

Воспалительная стадия заживление тканей наступает в течение первой недели заживления. Белые кровяные тельца проникают в лунку, удаляя загрязняющие бактерии из этой области, и начинают расщеплять любой мусор, такой как фрагменты кости, которые остались в лунке.

Фибропластическая стадия также начинается в первую неделю, где происходит врастание фибробластов и капилляров. Эпителий перемещается вниз по стенке лунки до тех пор, пока не достигнет уровня, на котором он соприкасается с эпителием с другой стороны лунки, или пока не достигнет слоя грануляционной ткани (т.е. ткани, заполненной многочисленными незрелыми капиллярами и фибробластами) под кровяным сгустком, по которому эпителий может мигрировать.

• В течение первой недели заживления остеокласты накапливаются вдоль гребня кости.
• Вторая неделя характеризуется большим количеством грануляций ткани, которая заполняет лунку. Вдоль альвеолярной кости, выстилающей лунку, начинается отложение остеоида.
• Процессы, начавшиеся на второй неделе, продолжаются в течение третьей и четвертой недель заживления, при этом эпителизация большинства лунок к этому времени завершается. Кортикальная кость продолжает рассасываться с гребня и стенок лунки, и новая трабекулярная кость укладывается поперек лунки.
• Кортикальная кость, выстилающая лунку, обычно полностью рассасывается только через 4-6 месяцев после удаления. Рентгенологически это проявляется в потере твердой мозговой оболочки.

Единственным видимым остатком лунки через 1 год является ободок фиброзной (рубцовой) ткани, который остается на беззубом альвеолярном отростке.

Заживление кости

Заживление тканей. Процессы, которые происходят при нормальном заживлении ран при повреждениях мягких тканей (например, воспаление, фиброплазия и ремоделирование), также происходят при восстановлении поврежденной кости.

Однако, в отличие от мягких тканей, остеобласты и остеокласты также участвуют в восстановлении и ремоделировании поврежденной оссифицированной ткани.

Остеогенные клетки (остеобласты), важные для заживления костей, образуются из следующих трех источников:

• Надкостницы
• Эндоста
• Циркулирующих плюрипотентных мезенхимальных клеток.

Остеокласты, полученные из клеток–предшественников моноцитов, функционируют для рассасывания некротизированной кости и кости, которая нуждается в восстановлении. Затем остеобласты откладывают остеоид, который, будучи неподвижным во время заживления, обычно кальцифицируется. 

Если кость сломана и свободные концы кости находятся на расстоянии более 1 мм друг от друга, кость заживает вторичным натяжением, то есть во время фибропластической стадии заживления необходимо выработать большое количество коллагена, чтобы заполнить костную щель. 

Остеогенные клетки надкостницы и костного мозга пролиферируют и дифференцируются в остеобласты, остеокласты и хондробласты, и начинается почкование капилляров

Фибробласты и остеобласты на самом деле производят так много волокнистого матрикса, что заживающая ткань выходит по окружности за пределы свободных концов кости и образует так называемую костную  мозоль.

В нормальных условиях фиброзная ткань, включая костную мозоль, оссифицируется.

На стадии ремоделирования кость, которая была сформирована случайным образом, рассасывается остеокластами, а остеобласты формируют новую кость, направленную на то, чтобы противостоять незначительному напряжению, оказываемому на кость.

Сращение кости первичным натяжением происходит, когда кость сломана не полностью, и отломки не отделяются друг от друга (“перелом по принципу зеленой ветки”), или когда хирург плотно сближает и жестко стабилизирует концы кости (анатомическое вправление перелома). В обеих этих ситуациях образуется мало фиброзной ткани, и срастание тканей в области перелома происходит быстро, с минимальным образованием костной мозоли.

Хирургический метод заживление тканей, который наиболее близок к сращению кости путем первичного натяжения, заключается в анатомическом уменьшении костной ткани, применении костных пластин, которые жестко удерживают фиксированные концы кости вместе. Это сводит к минимуму расстояние между отломками костей, что позволяет избежать окостенения в области перелома с небольшим образованием промежуточной фиброзной ткани.

Для правильного сращения костей важны два фактора:

• Наличие сосудов
• Неподвижность.

Остеоинтеграция имплантата

Заживление тканей, или ран вокруг зубных имплантатов включает в себя два основных фактора:

• Сращение кости с имплантатом
• Приживление мягких тканей альвеолы на имплантате

Сращение кости с поверхностью имплантата должно произойти до того, как между поверхностью кости и имплантатом сформируются какие-либо мягкие ткани.

Для увеличения вероятности сращения кости с поверхностью имплантата и мягких тканей, покрывающих имплантат, необходимы следующие четыре фактора:

Небольшое расстояние между костью и имплантатом зависит от подготовки костного ложа, в который точно устанавливается имплантат.

Сведение к минимуму повреждения кости во время подготовки участка позволяет сохранить жизнеспособность кости вблизи поверхности имплантата. Большая часть повреждений, вызванных подготовкой места установки имплантата, является результатом нагревания от трения в процессе установки.

Ограничение тепловыделения и быстрое рассеивание тепла, образующегося в месте установки, помогают сохранить жизнеспособность кости вдоль всей поверхности имплантата. Это достигается за счет использования острых инструментов, ограничения скорости установки для минимизации тепла от трения и поддержания кости в прохладном состоянии с помощью орошения во время подготовки места установки имплантата.

При инфицировании места установки может произойти дополнительное повреждение поверхности кости. С этой проблемой в некоторой степени можно справиться с помощью асептических хирургических методов, системных антибиотиков местного действия или того и другого.

Поддерживающие усилия, прилагаемые к имплантату, предотвращают перемещение вдоль границы кости и имплантата в критический период заживления.

• Использование низкопрофильных винтов для заживления снижают возможность приложения каких-либо усилий к имплантату.
• Покрытие верхней части имплантата десной во время заживления обеспечивает его дополнительную защиту, хотя некоторые протоколы имплантации не требуют покрытия десны.
• Имплантаты с резьбой или иным образом плотно прилегающие к подготовленному участку, лучше защищены от смещения, чем имплантаты без резьбы или незакрепленные.

Как только произойдет первоначальная интеграция, небольшое ежедневное давление на имплантат ускорит остеоинтеграцию на поверхности имплантата.

Поверхность, к которой предполагается прикрепить кость, должна быть в достаточной степени очищена от поверхностных загрязнений. Такие загрязнения как бактерии, жир, присыпка для перчаток, посторонние металлы и белки, должны быть сведены к минимуму.

• Поверхность имплантата, предназначенного для остеоинтеграции, не должна обрабатываться голыми пальцами или пальцами в перчатках, а также щипцами, изготовленными из металла, отличного от имплантата, и не должна содержать остатков масла или моющего средства.
• Поверхность имплантатов из чистого титана полностью покрыта слоем оксида титана толщиной 2000 Å. Это стабилизирует поверхность, и именно к этой окисленной поверхности должна прикрепляться кость, чтобы произошла остеоинтеграция.

Независимо от того, насколько тщательно было предпринято усилие по минимизации повреждения кости во время подготовки места установки имплантата, поверхностный слой кости вдоль поверхности подготовленного места установки имплантата становится нежизнеспособным в результате термической и сосудистой травмы.

Этапы остеоинтеграции имплантата

Хотя живые клетки в кости отмирают, неорганическая структура кости сохраняется.

• Под влиянием местных факторов роста, непосредственно лежащих в основе костных клеток, эта костная структура и недифференцированные мезенхимальные клетки, передаваемые кровью, повторно заселяют и реконструируют костный каркас остеобластами, остеобласто зависимыми клетками и остеоцитами.
• Нежизнеспособная кость медленно заменяется новой, жизнеспособной кортикальной костью в процессе постепенного замещения.
• На поверхности имплантата гликозаминогликаны, выделяемые остеоцитами, покрывают оксидный слой.
• Вскоре остеобласты начинают выделять слой остеоида поверх слоя протеогликанов.
• Затем, при правильном подходе, формируется кость и сохраняются условия в течение нескольких месяцев, необходимых для заживления.
• Чем больше доступная поверхность имплантата, тем выше степень остеоинтеграции имплантата.

Таким образом, имплантаты большей длины или большего диаметра, а также те, поверхность которых обработана, имеют больше возможностей для остеоинтеграции.

Первоначальное образование костной ткани должно произойти до того, как эпителий перейдет на поверхность имплантата или сформируется волокнистая соединительная ткань на поверхности имплантата.

Травматическое повреждение нерва

Повреждения чувствительных нервов челюстно-лицевой области иногда возникают во время лечения поврежденных зубов или патологий полости рта, а также при проведении челюстно-лицевых реконструктивных операций.

Однако, в прошлом, мало что делалось для лечения стойких расстройств чувствительной нервной системы. Прогресс в понимании того, как заживают нервы, и в разработке хирургических методов восстановления периферических нервов дает возможность частично или полностью восстановить нормальную функцию нерва.

Заживление нерва

Заживление нервов обычно состоит из двух этапов:

Дегенерация – сегментарная демиелинизация, при которой миелиновая оболочка распадается на отдельные сегменты. Эта частичная демиелинизация приводит к замедлению проводимости и может препятствовать передаче некоторых нервных импульсов.

Симптомы включают в себя такие виды, как:

• Парестезия (спонтанное и субъективно измененное ощущение, которое пациент не считает болезненным)
• Дизестезия (спонтанное и субъективно измененное ощущение,  при котором пациент испытывает дискомфорт)
• Гиперестезия (чрезмерная чувствительность нерва к стимуляции)
• Гипестезия (пониженная чувствительность нерва к стимуляции)

Сегментарная демиелинизация может возникать после нервно-паралитических повреждений, при заболеваниях сосудов или соединительной ткани и может подвергаться спонтанной регенерации.

Существует три типа повреждений периферических нервов. (А) Нейропраксия. Повреждение нерва не приводит к нарушению целостности аксона или эндоневрия. В качестве примера показан имплантат, помещенный в нижний альвеолярный канал и сдавливающий нерв. (Б) Аксонотмезис. Повреждение нерва приводит к потере непрерывности аксонов, но сохраняет эндоневрий. Приведенный пример - чрезмерно агрессивное втягивание нерва. (В) Нейротмезис. Повреждение нерва приводит к потере целостности аксонов и эндоневрия. В примере показано перерезание нижнего альвеолярного нерва во время удаления глубоко пораженного третьего моляра.

Заживление тканей. Регенерация периферического нерва может начаться практически сразу после повреждения нерва.

В норме из культи проксимального нерва отрастает группа новых волокон (аксональные отростки или конус роста), которые растут вниз по остаткам шванновской клеточной трубки. Рост прогрессирует со скоростью от 1 до 1,5 мм в день и продолжается до тех пор, пока не будет достигнут участок, иннервируемый нервом, или пока регенерация нерва не будет заблокирована расположенной между ними волокнистой соединительной тканью и нервной тканью или костью. Во время регенерации по мере увеличения диаметра аксонов могут образовываться новые миелиновые оболочки.

В качестве функциональных нарушений после введения анестетика пациент может испытывать измененные ощущения в ранее обезболиваемой области, которые могут принимать форму парестезий или дизестезии.

Наиболее частыми повреждениями ветвей тройничного нерва, при которых изменение чувствительности является клинически значимым, являются нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) и язычный нерв (n.lingualis)

Причины повреждения нижнего альвеолярного нерва 

• Перелом  нижней челюсти в области тела и угла
• Хирургические вмешательства перед протезированием, включая установку имплантата
• Сагиттальная расщепленная остеотомия
• Резекция нижней челюсти при новообразованиях полости рта
• Удаление пораженных третьих нижних моляров
• Инъекция местного анестетика

Повреждение язычного нерва происходит в ходе операции по удалению злокачественных новообразований полости рта или пораженных третьих моляров.

Таким образом, понимание различных типов повреждений нерва важно, поскольку позволяет врачу принять решение о целесообразности направления на операцию на периферических нервах.

Различают три типа повреждений нервов:

Нейропраксия

Наименее тяжелая форма повреждения периферических нервов. Представляет собой ушиб нерва, при котором сохраняется целостность эпиневральной оболочки и аксонов.

• Тупая травма или тракция (т.е. растяжение) нерва, воспаление вокруг нерва или локальная ишемия нерва могут привести к нейропраксии.
• Поскольку непрерывность аксонов не нарушена, происходит спонтанное полное восстановление нерва.
• Нервная функция обычно восстанавливается через несколько дней или недель.

Аксонотмезис

Возникает, когда нарушается целостность аксонов, но не эпиневральной оболочки.

• Тяжелая травма тупым предметом, раздавливание нерва или чрезмерное растяжение нерва могут привести к повреждению этого типа.
• Поскольку эпиневральная оболочка все еще остается неповрежденной, регенерация аксонов может (но не всегда) происходить с устранением дисфункции нерва в течение 2-6 месяцев.

Нейротмезис

Наиболее тяжелый тип повреждения нерва, который приводит к полной потере целостности нерва.

• Эта форма повреждения может быть вызвана сильно смещенными переломами, разрывами от пуль или других повреждений. ножами во время нападения или в результате ятрогенного повреждения.

Прогноз самопроизвольного восстановления нервов, подвергшихся невротизации, плохой, за исключением случаев, когда концы пораженного нерва каким-либо образом были оставлены на месте и правильно ориентированы.

Восстановление нерва

Заживление тканей. При отсутствии спонтанной нейросенсорной регенерации из-за образования невриномы может потребоваться микронейрохирургия для достижения функционального восстановления чувствительности нерва.

При повреждении нижнего альвеолярного нерва доступ должен быть обеспечен с помощью костной остеотомии.  Такой подход может обеспечить декомпрессию нерва и позволить выявить невриному, которая может потребовать резекции.

При выявлении невриномы выполняется микронейрохирургия для ее удаления. Затем нервные окончания восстанавливаются с помощью очень тонких эпиневриальных швов.

Если восстановление невозможно без натяжения, то может потребоваться пересадка нерва (аутогенная или аллогенная) в промежуток между нервными окончаниями.

(А) Пример внутриротового доступа к нижнему альвеолярному нерву для микронейрохирургии. Область над участком нерва, подлежащего удалению, расчерчивается, чтобы можно было удалить вышележащую кость. (Б) Обнаженный нерв готов к хирургическому вмешательству. (C) Эпиневральная пластика поврежденного нервного ствола. Для восстановления целостности эпиневрия накладываются Эпиневриальные швы. Этот тип пластики применяется при недавно поврежденном нерве или после удаления невриномы.

Наконец, в некоторых случаях пациентам с дизестезией также могут потребоваться системные лекарственные препараты (например, агонисты γ-аминомасляной кислоты ) для контроля неприятных нейропатических симптомов.

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург, общий хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro