Местная анестезия в стоматологии. Практически все вмешательства в челюстно-лицевой хирургии вызывают боль, и у большинства пациентов перспектива таких вмешательств вызывает некоторую тревогу.

Поэтому врачи, осуществляющие вмешательства в челюстно-лицевой области, обязаны овладеть приемами, позволяющими контролировать периоперационную боль и беспокойство.

Для большинства рутинных хирургических вмешательств в полости рта достаточно местной анестезии, чтобы справиться с болью, возникающей во время операции, и в раннем послеоперационном периоде.

С другой стороны, контроль тревожности является более сложной задачей. Некоторые формы медикаментозной седации часто полезны или требуются пациентам с более высоким уровнем предоперационного беспокойства или при проведении процедур, которые, как известно, вызывают беспокойство во время операции.

Знание анатомии и методик проведения местной анестезии при стоматологических вмешательствах и в челюстно-лицевой хирургии, является ключевыми аспектами для осуществления вмешательств без боли для пациента. 

Местная анестезия в стоматологии

Возможность местного обезболивания определенной части тела является одним из чудес фармакологии. Трудно представить современную стоматологическую практику без использования местных анестетиков.

Пульпа зуба и мягкие ткани, прилегающие к зубам, очень чувствительны к любой стимуляции, включая болеутоляющие. Таким образом, для правильного проведения операции на полости рта бодрствующему пациенту необходима глубокая местная анестезия.

Механизм действия местной анестезии

Местные анестетики, по определению, предназначены для блокирования функции чувствительных нервов, хотя они также способны подавлять двигательные нервы и другие нервные ткани.

Для того, чтобы понять механизм действия местных анестетиков, необходимо помнить, как нервные волокна передают электрические импульсы.

• В случае чувствительных нервов, когда периферическое нервное окончание или нервный ствол получают достаточную стимуляцию, потенциал покоя нервной мембраны запускается для деполяризации за счет изменения проницаемости мембраны, что позволяет перемещать ионы натрия по всему телу.
• Мембрана переходит в аксоплазму.
• Вначале происходит медленная деполяризация.
• Как только отрицательный трансмембранный потенциал снижается до порогового значения, происходит быстрая деполяризация.
• Локальные токи внутри аксона помогают передавать импульс вниз по аксону, вызывая быструю деполяризацию по пути к телу клетки и центральной нервной системе (ЦНС).

Местные анестетики, в первую очередь, работают за счет повышения порога срабатывания мембраны, необходимого для запуска или распространения электрического импульса.

Местные анестетики также производят местную анестезию, воздействуя на сенсорные рецепторы и нервные мембраны другими способами. Конечным результатом является то, что нервная оболочка остается в поляризованном состоянии, неспособная проводить импульсы и иным образом передавать болезненные ощущения.

Местная анестезия фармакология

Местная анестезия в стоматологии. Различные законы химии напрямую влияют на фармакологические свойства каждого лекарственного средства.

Третичные амины классифицируются как аминоамиды, что делает их относительно устойчивыми к гидролизу.

Как правило, они лучше всего работают при нейтральном pH.

• рН  местных анестетиков без сосудосуживающих средств составляет около 6,5.

Производители анестезирующих препаратов снижают рН  путем добавления сосудосуживающих средств, таких как адреналин, для ингибирования окисления сосудосуживающего средства. “Подкисление” местных анестетиков вызывает ощущение “жжения”, тем самым пациенты могут испытывать это во время инъекции.

Еще одним клиническим эффектом, связанным с pH местного анестетика, является снижение эффективности местного анестетика при введении в область воспаления/инфекции.

При использовании в челюстно-лицевой хирургии на начало действия местной анестезии влияет близость места введения местного анестетика к нерву–мишени.

• Чем меньше расстояние, на которое должен распространиться препарат, чтобы достичь нерва, тем быстрее он начнет действовать.
• Продолжительность действия зависит от количества введенного лекарственного средства и васкуляризации ткани в целом.
• Чем больше препарата вводится и чем меньше его выводится местными кровеносными сосудами, тем больше продолжительность действия.

Необходимо учитывать фармакологию различных используемых растворов для местной анестезии, чтобы их можно было правильно применять.

Для обеспечения анестезии при удалении нескольких зубов может потребоваться введение нескольких картриджей с местным анестетиком.

Таким образом, важно знать, сколько картриджей с данным раствором местного анестетика можно безопасно вводить.

• У каждого местного анестетика есть рекомендуемая максимальная доза, основанная на миллиграммах на килограмм (мг/кг).
• Количество картриджей, которое можно безопасно использовать для здорового человека весом 70 кг рассчитывается из вида используемого анестетика.
• Пациентам меньшего роста и веса, особенно детям, следует назначать пропорционально меньшее количество местного анестетика.

• Как и в случае с любым лекарственным средством, для обеспечения глубокой анестезии необходимо вводить наименьшее количество раствора местного анестетика.
• Местные анестетики могут воздействовать на все типы нервов, включая те, которые контролируют миокард и периферические кровеносные сосуды.
• Поскольку анестетики могут проникать через гематоэнцефалический барьер, они также могут воздействовать на ткани ЦНС.

Вазоконстрикторы местных анестетиков

Местная анестезия в стоматологии. Двумя наиболее распространенными сосудосуживающими средствами, добавляемыми в состав местных анестетиков и используемыми в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, являются адреналин и левонордефрин.

Адреналин добавляется ко всем препаратам за исключением мепивакаина.

Мепивакаин выпускается в двух формах:

•  3% мепивакаин, используемый в стоматологии, не содержит сосудосуживающих средств.
•  2%-ная композиция мепивакаина содержит левонордефрин в концентрации 1/20 000

Как адреналин, так и левонордефрин увеличивают продолжительность местной  анестезии за счет местного сужения сосудов. Они также могут способствовать локальному гемостазу за счет своего сосудосуживающего действия на капиллярное русло.

Адреналин и левонордефрин оказывают схожее воздействие на другие отделы сердечно–сосудистой системы, вызывая увеличение частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда и артериального давления.  Воздействие на сердце увеличивает потребление кислорода миокардом и может провоцировать нарушения ритма.

Это становится еще более важным для пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца или нарушения ритма сердца, а также для пациентов с плохо контролируемой артериальной гипертензией. Также, следует иметь в виду, что недостаточная степень или продолжительность местной анестезии подвергает пациентов интраоперационным болевым ощущениям, которые затем стимулируют эндогенные высвобождение катехоламинов.

Иннервация зубов

Местная анестезия в стоматологии. Для того чтобы удаление зуба не причинило пациенту острой боли, необходима глубокая местная анестезия, поэтому важно, чтобы хирург или стоматолог помнил о точной иннервации всех зубов и окружающих мягких тканей, а также о видах инъекций, необходимых для полной анестезии этих нервов.

Ветви верхнего альвеолярного нерва, иннервирующие зубы верхней челюсти и прилегающие к ним губно-щечные мягкие ткани.

Большой небный и резцовый нервы, иннервирующие мягкие ткани твердого неба.

В процессе удаления соседние зубы обычно подвергаются некоторому давлению, которого может быть достаточно, чтобы вызвать боль. Это также верно для удаления зубов нижней челюсти, но инъекция в нижнечелюстной блок обычно обеспечивает достаточную анестезию соседних зубов.

Нижний альвеолярный нерв, иннервирующий зубы нижней челюсти и мягкие ткани в месте расположения ментального нерва.

Язычный и подъязычно-подъязычный нервы, иннервирующие язык и мягкие ткани дна полости рта.

Интенсивная местная анестезия приводит к потере всех болевых ощущений, температуры и осязания, но не обезболивает проприоцептивные волокна пораженных нервов.

Таким образом, во время экстракции пациент ощущает давление, особенно если прикладывается значительная сила.

Техника проведения  анестезии 

Основными методами, используемыми в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, являются:

• На нижней челюсти – блокада нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior); язычного нерва (n. lingualis), а также блокада длинного щечного нерва. 
• На верхней челюсти – с помощью щечной инфильтрации наряду с небной анестезией резцового и/или большого небного нерва (n. palatinus major)

Кроме этого, мягкие ткани языка или неба могут быть эффективно обезболены путем инфильтрации в мягкие ткани, прилегающие к зубу или зубам, на которых проводится операция.

Ко всем этим типам инъекций применимо несколько предостережений.

Медленная скорость инъекции должна быть сбалансирована с беспокойством, которое испытывает большинство пациентов, пока выполняется инъекция.

Инъекции в такие ткани требуют от врача большего давления на поршень и вызывают боль из-за сильного введения анестетика.

Местные анестетики могут уменьшить дискомфорт, но не не устраняет его.

Данное условие применимо к блокаде нижнего альвеолярного и заднего верхнего альвеолярного нервов.

Перед началом медицинского вмешательства следует выдержать достаточное время.

При попытке обезболивания области иннервации нижнего альвеолярного нерва, язычного, щечных нервов, следует проверить область предполагаемой анестезии на способность пациента распознавать болевые ощущения, прежде чем предполагать наличие глубокой анестезии. Недостаточно просто спросить пациентов, чувствуют ли они анестезию (онемение).

Местная анестезия не устраняет проприоцепцию пациента, поэтому как пациенты, находящиеся под недостаточной анестезией, так и пациенты, находящиеся под полной анестезией, сохраняют эту чувствительность.

Анестезия верхней челюсти

Местная анестезия в стоматологии. При местной анестезии верхней челюсти цель состоит в том, чтобы ввести местный анестетик как можно ближе к анестезируемому нерву, чтобы обеспечить глубокую местную анестезию и сделать это быстро.

Местная анестезия при стоматологических операциях на верхней челюсти относительно проста, поскольку верхушки большинства зубов расположены близко к поверхности обычно тонкой альвеолярной кости.

Верхушки всех зубов верхней челюсти, за исключением клыка и небного корня, как правило, располагаются в глубине слизисто-щечной складки.

• Введение кончика иглы для анестезии непосредственно через слизистую оболочку в этой области обеспечит анестезию пульпы, а также обезболит мягкие ткани щеки/губ, прилегающие к месту инъекции.

Что касается клыков, то кончик иглы должен проникнуть в верхнюю челюсть на пару миллиметров глубже.

Место введения местного анестетика для инфильтрационной техники обезболивания отдельных зубов верхней челюсти. Кончик иглы следует расположить рядом с костью, расположенной над верхушкой обезболиваемого зуба.

Техника выполнения инфильтрации вблизи верхушек отдельных зубов. Обратите внимание, что верхушки зубов верхней челюсти, за исключением клыков, как правило, находятся на глубине слизисто-щечной складки. Таким образом, проникновение кончика иглы должно быть только от 2 до 3 мм.

Инъекция для обезболивания коренных зубов верхней челюсти. При достаточной глубине проникновения и близком расположении кончика иглы к поверхности кости может возникнуть блокада заднего верхнего нерва .

Поскольку мягкие ткани с нёбной стороны зуба или зубов, на которых будет проведена операция, также нуждаются в анестезии, поэтому дополнительно следует проводить  либо инфильтрационную анестезию большая небного нерва, либо анестезию резцового нерва.

При операции на нескольких зубах верхней челюсти может быть использована блокада заднего верхнего альвеолярного нерва.

Место введения местного анестетика для обезболивания заднего верхнего альвеолярного нерва. Обратите внимание, как поверхность верхнечелюстной кости проходит медиально, когда она начинает формировать заднюю стенку верхней челюсти. Таким образом, наконечник шприца необходимо вводить, проникая в ткани, чтобы кончик иглы находился близко к поверхности кости.

Место введения иглы для инфильтрации с целью обезболивания резцового нерва. Обратите внимание, что это настолько точная инфильтрация, что для достижения желаемого результата требуется вводить кончик иглы. Не предпринимаются попытки проникнуть в резцовый канал.

Проникновение в резцовый канал. Обратите внимание, что игла входит латерально от резцового сосочка. Глубина проникновения составляет 2-3 мм. Не предпринимается попыток проникнуть в резцовый канал. Инъекция, как правило, вызывает дискомфорт из-за плотности ткани и ее плотного прилегания к подлежащей кости.

Место введения местного анестетика для обезболивания большого небного нерва. Никаких попыток проникнуть в большой небный канал не предпринимается.

Обезболивание большого небного нерва. Большое небное отверстие обычно находится на стыке вертикальной и горизонтальной пластинок твердого неба в области второго коренного зуба. Игла проникает всего на 2-3 мм. При использовании этого метода не предпринимается попыток проникнуть в затылочное отверстие.

Анестезия нижней челюсти

Местная анестезия в стоматологии. Местная анестезия зубов нижней челюсти более сложна из-за толщины альвеолярной кости вокруг верхушек этих зубов. Поэтому требуется блокада нижнего альвеолярного (n. alveolaris inferior) и язычного нервов (n. lingualis).

Лицам, желающим провести глубокую анестезию передних зубов нижней челюсти, следует избегать попыток сделать это с помощью блокады ментального нерва (n.mentalis). Блокада ментального нерва обеспечивает превосходную анестезию мягких тканей в области расположения этого нерва, но редко обеспечивает надежную и адекватную  анестезию фронтальных зубов.

Кроме того,  при выполнении процедур вблизи средней линии обычно происходит перекрестная иннервация от нижнего альвеолярного нерва с контралатеральной стороны, поэтому может потребоваться двусторонняя блокада нижнего альвеолярного нерва.

Двусторонняя блокада нижних альвеолярных нервов не опасна для пациента, поэтому ее следует проводить без колебаний, исходя из показаний.

Язычный срез нижней челюсти показывает (1) место входа нижнего альвеолярного нерва, (2) заднюю границу, (3) венечную вырезку, (4) венечный отросток, (5) сигмовидную выемку, (6) шейку мыщелка, (7) и головку мыщелка.

Место внутриротовой инъекции - точка проникновения в слизистую оболочку для блокады нижнего альвеолярного нерва. Когда рот пациента широко открыт, крыловидно-нижнечелюстной шов напрягается и обычно становится видимой контрольной линией. Точка инъекции должна располагаться чуть сбоку от этой линии, чтобы игла не проникала в саму кость. Во время первого введения иглы наконечник шприца должен находиться над нижними резцами с противоположной стороны.

Как только игла войдет на несколько миллиметров, следует повернуть наконечник шприца так, чтобы он находился над контралатеральной областью премоляра.

Во время блокады нижнего альвеолярного нерва с помощью длинной иглы примерно две трети-три четверти иглы должны входить в мягкие ткани. Если игла полностью вошла в ткани до того, как острие иглы обнаружит кость, иглу следует частично извлечь, а ствол переместить немного назад, прежде чем снова вводить иглу.

Игла вводится в место введения местного анестетика рядом с входом в нижний альвеолярный нерв. Обратите внимание, что наконечник шприца находится над контралатеральными премолярами.

Например, в области второго премоляра нижней челюсти мягкие ткани щеки иннервируются главным образом передней ветвью нижнего альвеолярного нерва, а также конечными ветвями длинного щечного нерва. Поэтому целесообразно дополнить блокаду нижнего альвеолярного нерва блокадой длинного щечного нерва для достижения адекватной анестезии мягких тканей щеки при удалении нижнего второго премоляра или выполнении разреза в этой области.

Интралигаментарная анестезия

При глубокой анестезии мягких тканей при проводниковой анестезии пациент может продолжать испытывать острую боль в месте расположения зуба. Это особенно вероятно, когда  отмечается наличие пульпита зуба,  воспаление  или инфицирование окружающих мягких и твердых тканей. 

Метод, который следует использовать в таких ситуациях – это инъекция в пародонтальную связку или интралигаментарная анестезия.

• Анестезия действует недолго, поэтому хирургическая процедура должна быть выполнена в течение 15-20 минут.
• При проведении биопсии мягких тканей полости рта, даже если метод блокады может обеспечить адекватную местную анестезию, для ограничения кровотечения может быть полезно инфильтрировать ткани, прилегающие к месту планируемой биопсии, сосудосуживающим средством, содержащим местный анестетик.
• Между инъекцией и разрезом должно пройти около 5-7 минут, чтобы дать сосудосуживающему средству время для достижения оптимального гемостатического эффекта.

Контроль психоэмоционального состояния

Контроль психоэмоционального состояния пациента должен быть основным фактором при проведении хирургических вмешательств в полости рта.

• Пациенты часто уже испытывают боль и могут быть возбуждены и утомлены, что снижает способность пациента переносить боль или ситуации, вызывающие боль.
• Пациенты, которым предстоит удаление, могут иметь предвзятое мнение или предыдущий опыт о том, насколько болезненной будет такая процедура; возможно, они видели других пациентов, в том числе и члены семьи, которые рассказали, насколько болезненным бывает удаление зуба.
• Многие пациенты убеждены, что предстоящая им процедура будет очень неприятной.
• Пациенты могут испытывать определенные психологические осложнения при проведении хирургических вмешательств в полости рта.

Несмотря на то, что острая боль устраняется с помощью местной анестезии, проприоцептивные ощущения (давление) в значительной степени сохраняются.

Рекомендуемые статьи на сайте: 

• Техника удаления зубов

• Особенности заживления тканей

• Принципы хирургии

Во время процедуры удаления зубов присутствуют и другие вредные раздражители, такие как треск зубов и звон инструментов. По этим причинам следует использовать плановый метод контроля тревожности, чтобы подготовить своих пациентов к преодолению беспокойства, связанного с удалением зубов и иных вмешательств в полости рта. 

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург, общий хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro