Ткани человека обладают генетически предопределенными характеристиками, которые определяют нормальную реакцию на повреждение. В статье рассмотрены основные принципы хирургии, применяемые не только в челюстно-лицевой хирургии, но и при операциях на всех участках тела.

Поскольку реакция на повреждение предсказуема, на основе фундаментальных и клинических исследований были разработаны принципы хирургического лечения, которые помогают оптимизировать условия для заживления ран.

Постановка  диагноза

Важные решения, касающиеся хирургической манипуляции, должны приниматься задолго до начала вмешательства, и по результатом обследования пациента.

Важным этапом предоперационной оценки является сбор точных и актуальных данных. Это происходит путем опроса пациентов, лабораторного и визуального обследования.

Этап опроса пациентов и медицинский осмотр должны проводиться неторопливо и осторожно.  Хирург не должен соглашаться с неполными данными, такими как некачественная рентгенограмма, неполное описание УЗИ и др. Особенно, если существует вероятность того, что дополнительные данные могут повлиять на решение по ходу операции.

Основы хирургического вмешательства

Принципы хирургии одним из основных требований для успешного проведения хирургической манипуляции, в независимости от области, являются:

1. Достаточная видимость 
2. Наличие ассистента

Несмотря на то, что такой критерий как достаточная видимость, может показаться слишком очевидным, чтобы упоминать ее в качестве требования к проведению операции. Хирурги часто недооценивают ее важность, особенно в случае непредвиденных обстоятельств.

Достаточная видимость зависит от следующих трех факторов:

•  Надлежащий доступ

Для обеспечения надлежащего доступа требуется не только способность пациента широко открывать рот, если говорить про стоматологическое вмешательство, но и надлежащая освещенность, создаваемая хирургическим путем.

Отведение тканей от операционного поля обеспечивает большую часть необходимого операционного доступа. (Правильное отведение также защищает отводимые ткани от случайного повреждения, например, острыми инструментами).

Улучшенный доступ достигается за счет создания хирургических лоскутов.

• Надлежащее освещение

Достаточное освещение – еще одна очевидная необходимость во время операции. Во время многих хирургических манипуляций хирург или ассистент оказываются в положении, при котором источники света блокируются. Чтобы устранить эту проблему, необходимо постоянно менять положение источника света, а хирург или ассистент не должны создавать помех освещению.

Наличие более, чем одного верхнего светильника значительно улучшает освещение операционного поля.

• Операционное поле, свободное от избытка крови, других жидкостей и мусора. 

Отсасывание большого объема жидкости с помощью наконечника позволяет быстро удалить кровь и другие жидкости из области операционного поля.

Должным образом обученный и целеустремленный ассистент оказывает неоценимую помощь во время проведения хирургической манипуляции, в том числе и в челюстно-лицевой хирургии.

Ассистент должен быть достаточно хорошо знаком с выполняемыми процедурами чтобы предвидеть потребности хирурга.

Соблюдение асептики

Принципы хирургии. Соблюдение правил асептики используется для минимизации загрязнения раны патогенными микробами. Этот важный хирургический принцип обязателен к соблюдению при любой хирургической манипуляции.

Разрезы

Многие хирургические манипуляции в полости рта и челюстно-лицевой области требуют проведения разрезов. При выполнении разрезов важно помнить о нескольких основных принципах:

• Первый принцип заключается в том, что необходимо использовать острое лезвие соответствующего размера и формы.

Острое лезвие позволяет хирургу делать точные разрезы, не нанося ненужных травм, вызванных повторным воздействием. Скорость затупления лезвия зависит от сопротивления тканей, через которые оно проходит. Кости и связочные аппараты затупляют лезвие гораздо быстрее, чем слизистая оболочка полости рта, поэтому хирургу следует менять лезвие, когда кажется, что скальпель с трудом делает надрезы.

• Второй принцип заключается в том, что проведение разреза должно выполняться твердым и непрерывным движением.

Повторные или дополнительные разрезы увеличивают количество поврежденных тканей в ране и количество кровотечений, тем  самым ухудшая заживление раны и ее видимость.

Длинные, непрерывные разрезы гораздо предпочтительнее коротких, прерывистых. 

• Третий принцип заключается в том, что хирург должен тщательно следить за тем, чтобы случайно не задеть важные соседние структуры при выполнении разреза.

Микроанатомия каждого пациента уникальна. Для того, чтобы избежать непреднамеренного повреждения крупных сосудов или нервов, хирург должен делать надрезы достаточно глубоко, чтобы определить следующий основной слой, делая разрезы вблизи того места, где проходят крупные сосуды и нервы.

Кроме того, при использовании скальпеля хирург должен следить за расположением лезвия, чтобы избежать непреднамеренного повреждения (разрезания)  таких структур, как губы, при перемещении скальпеля во рту и из него.

• Четвертый принцип заключается в том, что разрезы на поверхности, которые в последующем подвергнутся сближению, следует делать, держа лезвие перпендикулярно ( под углом 90 ) поверхности.

При таком угле образуются прямоугольные края раны, которые легче правильно сопоставить во время наложения швов и которые менее подвержены повреждениям и некрозу краев раны в результате ишемии

• Пятый принцип заключается в том, что разрезы в полости рта должны быть выполнены надлежащим образом.

Разрезы через прилегающую десну и поверх здоровой кости более желательны, чем разрезы через не прилегающую десну и поверх нездоровой или отсутствующей кости.

Правильно расположенные разрезы позволяют накладывать швы на края раны поверх неповрежденной, здоровой кости, которая находится на расстоянии не менее нескольких миллиметров от поврежденной кости, тем самым обеспечивая поддержку заживающей ране.

Аналогичным образом, по возможности, лучше избегать разрезов на альвеолярных выступах, поскольку давление на закрытую рану со стороны выступающего участка может препятствовать заживлению ран.

Конструкция хирургического лоскута

Принципы хирургии. Хирургические лоскуты создаются для обеспечения хирургического доступа к определенной области или для перемещения тканей из одного места в другое.

Необходимо соблюдать несколько основных принципов конструкции лоскута, чтобы предотвратить основные осложнения при операции с лоскутом: некроз, расхождение краёв раны и разрыв лоскута.

Некроз лоскута

Некроз лоскута можно предотвратить, если хирург соблюдает четыре основных принципа конструкции лоскута:

• Верхушка лоскута никогда не должна превышать его основания, за исключением случаев, когда в основании находится крупная артерия.
• Высота верхушки лоскута должна быть не более чем в два раза больше ширины основания.
• В основании лоскута должно быть предусмотрено  кровоснабжение. Например, лоскут на небе должен располагаться , по возможности, в направлении большой небной артерии.
• Основание лоскута не должно быть чрезмерно перекручено, растянуто или зажато чем-либо, что может повредить сосуды, поскольку эти действия могут нарушить кровоснабжение, питающее лоскут, а также лимфатические сосуды.

Расхождения краев раны

Расхождение краев лоскута (отслоение, приводящее к открытию зашитого разреза) предотвращается путем сближения краев лоскута со здоровой костью, бережного обращения с краями лоскута и недопущения натяжения краев лоскута.

При наложении швов на рану не требуется прикладывать значительных усилий для сближения тканей. При расхождении швов обнажаются нижележащие кости и другие ткани, что приводит к боли, потере костной массы и усилению рубцевания. 

Разрыв лоскута

Принципы хирургии. Разрыв лоскута – распространенное осложнение у начинающего хирурга, который пытается выполнить операцию, используя лоскут с недостаточным доступом.

Поскольку правильно выполненный длинный разрез заживает так же быстро, как и короткий, предпочтительно в начале операции создать лоскут, который был бы достаточно большим, чтобы хирург не порвал его и не прервал операцию.

Закрывающие лоскуты – это те, которые создаются с помощью разрезов, образующих односторонний лоскут. Примером может служить разрез, сделанный вокруг шейки нескольких зубов, чтобы обнажить альвеолярную кость без каких-либо вертикальных разрезов.

• Если огибающий лоскут не обеспечивает достаточного доступа, его следует удлинить или сделать другой (освобождающий) разрез, чтобы предотвратить его разрыв.
• Вертикальные (косые) разрезы для удаления, как правило, следует делать на один зуб перед областью предполагаемого удаления кости.
• Разрез, как правило, начинают с линии угла зуба или с прилегающего межзубного сосочка и проводят наклонно к верхушке незакрепленной десны.

Обработка тканей

Разница между приемлемым и отличным результатом операции часто зависит от того, как хирург обращается с тканями.  Важную роль играет использование правильных методов разреза и создания лоскута, однако с тканями также необходимо обращаться осторожно.

Чрезмерное вытягивание или сдавливание, резкие перепады температур, пересушивание или использование нефизиологичных химикатов легко повреждают ткани. Поэтому хирург должен соблюдать осторожность при прикосновении к тканям.

• При использовании тканевых щипцов, их не следует сжимать слишком сильно, если следует использовать для деликатного удержания ткани.

По возможности, для удержания ткани следует использовать зубчатый пинцет или крючки для ткани.

• При разрезании кости следует использовать обильное орошение, чтобы уменьшить степень повреждения кости от воздействия.
• Мягкие ткани также должны быть защищены от высоких температур при трении или травме.
• Нельзя допускать высыхания тканей. Открытые раны следует часто увлажнять или закрывать влажной тканью, если хирург не будет работать с ними в течение некоторого времени.
• С живыми тканями должны соприкасаться только физиологические вещества.

Например, тканевые щипцы, которые используются для помещения образца в формалин во время процедуры биопсии, не следует возвращать в рану до тех пор, пока все загрязнения формалина не будут тщательно удалены.

Гемостаз

Предотвращение чрезмерной кровопотери  и тщательное поддержание гемостаза во время операции необходимо по нескольким причинам:

•  Уменьшение видимости операционного поля, которую создает неконтролируемое кровотечение.

Даже интенсивное отсасывание не может обеспечить полную сухость операционного поля, особенно в хорошо васкуляризированных областях полости рта и челюстно-лицевой области.

• Проблемой, вызывающей кровотечение, является образование гематом (скоплений крови под мягкими тканями).

Гематомы оказывают давление на раны, уменьшая кровоснабжение. Они увеличивают натяжение краев раны, а также действуют как питательная среда, способствуя развитию раневых инфекций.

Средства, способствующие  остановке кровотечения в ране

Принципы хирургии. Гемостаз в ране может быть достигнут четырьмя способами:

• Первый способ – содействие естественным механизмам гемостаза.

Обычно это достигается с помощью марлевой салфетки для надавливания на кровоточащие сосуды или наложения кровоостанавливающего средства на сосуд. Оба метода вызывают застой крови в сосудах, что способствует свертыванию крови.

• Второй способ –  использование тепла для коагулирования концов разрезанных сосудов (термическая коагуляция).

Тепло обычно подается с помощью электрического тока, который хирург направляет на кровоточащий сосуд, удерживая его металлическим инструментом, непосредственно прикасаясь к сосуду электрокоагуляционным наконечником.

Для правильного применения термокоагуляции необходимо создать три условия:

1. Пациент должен быть заземлен, чтобы обеспечить попадание тока в организм;
2. Прижигающий наконечник и любой металлический инструмент, с которым соприкасается прижигающий наконечник, не должны касаться пациента ни в какой другой точке, кроме места расположения кровоточащего сосуда., в противном случае ток может пойти по нежелательному пути и вызвать ожог;
3. Удаление любой крови или жидкости, скопившихся вокруг сосуда, подлежащего прижиганию.

Жидкость действует как энергетический конденсатор и, таким образом, предотвращает попадание достаточного количества тепла в сосуд, чтобы вызвать его закупорку.

• Третий  способ –  наложение швов.

Если поврежден большой сосуд, каждый его конец захватывается кровоостанавливающим средством.

Затем хирург накладывает не рассасывающийся шов вокруг сосуда.

Если сосуд можно выделить, освободив его от окружающей соединительной ткани, прежде чем его перерезать, на сосуд можно наложить два кровоостанавливающих зажима, оставив между ними достаточное пространство для перерезания сосуда.

После того, как сосуд перерезан, на каждый конец накладываются швы и снимаются кровоостанавливающие зажимы.

• Четвертый способ –  введение в рану сосудосуживающих веществ, таких как адреналин, или нанесение на рану прокоагулянтов, таких как тромбин или коллаген.

Устранение “мертвого пространства“

“Мертвое пространство“ в ране – это любая область, которая остается без тканей после закрытия раны. Создается путем удаления тканей в глубине раны и за счет того, что при закрытии не происходит повторного приближения всех плоскостей ткани. Мертвое пространство в ране обычно заполняется кровью, что приводит к образованию гематомы с высокой вероятностью инфицирования.

Мертвое пространство может быть устранено тремя способами:

1. Путем сшивания плоскостей тканей, чтобы свести к минимуму послеоперационное образование пустот.
2. Наложением давящей повязки на зашитый участок кожи. Повязка сдавливает поверхности тканей до тех пор, пока они не будут связаны фибрином или прижаты друг к другу хирургическим отеком (или и тем, и другим).
3. Использование дренажей, как самостоятельных, так и в дополнение к давящим повязкам.

При большинстве рутинных хирургических вмешательств в полости рта, выполняемых стоматологами или челюстно-лицевыми хирургами, создание мертвого пространства не является серьезной проблемой.

Обеззараживание  раны

Бактерии неизбежно загрязняют все раны, которые открыты для внешней среды. Поскольку риск инфицирования возрастает с увеличением размера посевного материала, одним из способов уменьшить вероятность раневой инфекции является уменьшение количества бактерий. Это легко достигается путем многократного орошения раны во время операции и после ее закрытия.

Орошение, особенно если оно проводится под давлением, удаляет бактерии и другие инородные тела и вымывает их из раны.

Орошение может быть достигнуто путем подачи большого количества жидкости на рану под давлением. Хотя можно использовать растворы, содержащие антибиотики, большинство хирургов просто используют стерильный физиологический раствор или стерильную воду.

Обработка раны

Принципы хирургии. Обработка раны – это тщательное удаление некротизированных и сильно ишемизированных тканей, а также инородных тел из поврежденной ткани, которые могли бы препятствовать заживлению раны.

Как правило, хирургическая обработка применяется только при лечении травматических ран или при серьезных повреждениях тканей, вызванных патологическим состоянием, таким как инфекция.

Контроль воспаления

Отек возникает после операции в результате повреждения тканей.

Отек – это скопление жидкости в интерстициальном пространстве из-за транссудации жидкости из поврежденных сосудов и закупорки лимфатического русла фибрином.

• Чем больше повреждена ткань, тем больше объем отека.
• Чем более рыхлая соединительная ткань содержится в поврежденной области, тем сильнее возникает отек.

Например, прикрепленная десна имеет мало рыхлой соединительной ткани, поэтому она не склонна к отекам, однако губы и дно полости рта содержат большое количество рыхлой соединительной ткани и могут значительно отекать.

Положение пациента в раннем послеоперационном периоде также используется для уменьшения отека, когда пациент старается держать голову как можно выше над остальным телом в течение первых нескольких послеоперационных дней.

Пациенту могут быть назначены системные кортикостероидные препараты, как короткого (гидрокортизон), среднего (преднизолон, метилпреднизолон), так и длительного (дексаметазон) действия, в высоких дозах, которые обладают впечатляющей способностью уменьшать воспаление и транссудацию (и, следовательно, отек).

Общее состояние здоровья пациента и заживление ран

Принципы хирургии. Надлежащее заживление ран зависит от способности пациента противостоять инфекции, обеспечивать организм необходимыми питательными веществами для использования в качестве строительных материалов и осуществлять репаративные клеточные процессы.

Многочисленные заболевания снижают способность пациента противостоять инфекции и заживлять раны. К ним относятся состояния, которые приводят к катаболическому метаболизму, препятствуют доставке кислорода или питательных веществ к тканям или требуют применения лекарственных средств или физических агентов, которые воздействуют на иммунологические или ранозаживляющие клетки.

• К заболеваниям, вызывающим катаболический метаболизм, относятся плохо контролируемый сахарный диабет 1 типа, терминальные стадии заболеваний почек или печени, а также злокачественные заболевания.
• Состояния, которые препятствуют доставке кислорода или питательных веществ к поврежденным тканям, включают тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких, плохо компенсируемую застойную сердечную недостаточность и наркотическую зависимость, такую как алкоголизм.
• К аутоиммунным заболеваниям относятся заболевания, требующие введения лекарственных препаратов, которые нарушают защитные силы организма или способность к заживлению ран, при которых проводится длительная терапия кортикостероидами, а также злокачественные новообразования, при которых используются цитотоксические препараты и облучение.

Хирург может помочь повысить шансы пациента на нормальное заживление хирургической раны, оценив и оптимизировав общее состояние здоровья пациента перед операцией. Для пациентов с недостаточным питанием это включает в себя улучшение состояния питания таким образом, чтобы у пациента был положительный азотистый баланс и анаболический метаболизм.

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro