Важным аспектом любой хирургической процедуры является подготовка раны к надлежащему заживлению. Поэтому для людей, планирующих хирургическое вмешательство, доскональное понимание биологии заживление ран важно для нормального восстановления тканей.

Повреждение тканей может быть вызвано патологическими состояниями или травматическими факторами. Хирург имеет определенный контроль над патологическими повреждениями тканей, такими как вероятность раневой инфекции. Кроме того, хирург может благоприятно или неблагоприятно изменять объем и тяжесть вызванного травмой повреждения тканей и, таким образом, способствовать ускорению или замедлению заживления раны.

Причины повреждения тканей

Травматические повреждения тканей могут быть вызваны физическими или химическими воздействиями

• Физические способы повреждения тканей включают разрез или раздавливание, резкие перепады температур или облучение, высыхание и препятствие артериальному притоку или венозному оттоку.
• К химическим веществам, способным вызвать повреждение, относятся вещества с физиологическим уровнем рН, которые нарушают целостность белка, а также те, которые вызывают ишемию, вызывая сужение сосудов или тромбоз.

За первоначальным временным сужением сосудов вскоре следует расширение сосудов. Расширение сосудов вызвано действием гистамина, простагландинов и других сосудорасширяющих веществ.

Расширение приводит к образованию межклеточных промежутков, которые обеспечивают выход плазмы и эмиграцию лейкоцитов.

Эпителизация  раны

Поврежденный эпителий обладает генетически запрограммированной способностью к регенерации, которая позволяет ему восстанавливать свою целостность посредством пролиферации, миграции и процесса, известного как контактное ингибирование.

Как правило, любой край нормального эпителия начинает и продолжает мигрировать (за счет пролиферации зародышевых эпителиальных клеток, которые продвигают свободный край вперед) до тех пор, пока он не соприкоснется с другим свободным краем эпителия, где он получает сигнал прекратить боковой рост.

Раны, в которых поврежден только поверхностный эпителий (например, ссадины), заживают за счет пролиферации эпителия по всему раневому ложу из эпителия, содержащегося в сетчатке и придаточных тканях. Поскольку эпителий обычно не содержит кровеносных сосудов, эпителий в ранах, в которых субэпителиальная поврежденная ткань разрастается по всему доступному васкуляризированному тканевому руслу и остается под частью поверхностного кровяного сгустка, который высыхает (т.е. образует струп) до тех пор, пока не достигнет другого края эпителия. Как только рана полностью эпителизируется, струп ослабевает и в конечном итоге удаляется.

Если поврежден эпителий как стенки пазухи, так и слизистой оболочки полости рта, он начинает разрастаться в обеих областях. В этом случае первым свободным краем эпителия, с которым может соприкасаться эпителий пазухи, является слизистая оболочка полости рта, тем самым создавая ороантральный свищ (эпителизированный проход между полостью рта и верхнечелюстной пазухой).

Процесс реэпителизации (т.е. вторичной эпителизации) иногда используется челюстно–лицевыми хирургами в терапевтических целях во время определенных хирургических процедур перед протезированием, при которых участок слизистой оболочки полости рта очищается от эпителия (т.е. не прикрепленная десна), а затем остается для эпителизации прилегающим эпителием (т.е. прикрепленной десной), наползающим на раневое ложе.

Этапы заживления ран

Независимо от причины повреждения неэпителиальных тканей, запускается процесс, который способствует восстановлению целостности тканей. Этот процесс называется заживлением ран.

Принято разделять три основных этапа:

Воспалительная стадия

Воспалительная стадия или стадия воспаления начинается в момент повреждения тканей и, при отсутствии факторов, продлевающих воспаление, длится от 3 до 5 дней.

Стадия воспаления состоит из двух фаз: сосудистой и клеточной.

• Сосудистые нарушения, возникающие во время воспаления, начинаются с первоначального сужения поврежденных сосудов в результате нормального сосудистого тонуса.
• Сужение сосудов замедляет приток крови к области повреждения, способствуя свертыванию крови.
• В течение нескольких минут вырабатываются гистамин и простагландины Е1 и Е2, которые вызывают расширение сосудов и открывают небольшие промежутки между эндотелиальными клетками, что позволяет плазме просачиваться, а лейкоцитам мигрировать в интерстициальные ткани.
• Фибрин из транссудативной плазмы вызывает закупорку лимфатического русла, и транссудативная плазма, благодаря закупорке лимфатических сосудов, накапливается в области повреждения, способствуя растворению загрязняющих веществ.

Основные  признаки воспаления раны

• Тепло и эритема (покраснение) вызваны расширением сосудов;
• Отек (припухлость) вызван выделением жидкости;
• Боль и потеря функции (functio laesa) вызваны гистамином, кининами и простагландинами, выделяемыми лейкоцитами, а также давлением из-за отека.

Клеточная фаза воспаления запускается активацией сывороточного комплемента при повреждении тканей.

• Продукты расщепления комплемента, в частности С3а и С5а, действуют как хемотаксические факторы и заставляют полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы) прилипать к стенкам кровеносных сосудов (маргинализация), а затем мигрировать по сосуду стенки (диапедез).
• При контакте с инородными веществами (например, бактериями) нейтрофилы высвобождают содержимое своих лизосом (дегрануляция).
• Лизосомальные ферменты (состоящие в основном из протеаз) уничтожают бактерии и другие инородные вещества , а также переваривают некротизированные ткани.
• Удалению инородных тел также способствуют моноциты, такие как макрофаги, которые фагоцитируют инородные и некротизированные материалы.
• Со временем в месте повреждения ткани накапливаются лимфоциты.

Стадию воспаления иногда называют запаздывающей фазой, поскольку в течение этого периода не происходит существенного увеличения прочности раны (поскольку происходит незначительное отложение коллагена).

Рана заполняется свернувшейся кровью, клетками воспаления и плазмой. Прилегающий эпителий начинает мигрировать в рану, а недифференцированные мезенхимальные клетки начинают трансформироваться в фибробласты.

Основным материалом, скрепляющим рану на стадии воспаления, является фибрин, который обладает небольшой прочностью на растяжение.

Фибропластическая стадия

Нити фибрина, образующиеся в результате свертывания крови, пересекают раны, образуя сетку, на которой фибробласты начинают откладывать основное вещество и тропоколлаген. Это фибробластическая стадия заживления раны.

• Основное вещество состоит из нескольких мукополисахаридов, которые скрепляют коллагеновые волокна.
• Фибробласты преобразуют местные и циркулирующие плюрипотентные мезенхимальные клетки, которые начинают вырабатывать тропоколлаген на третий или четвертый день после повреждения ткани.

Фибробласты также выделяют фибронектин – белок, который выполняет несколько функций.

Фибронектин помогает стабилизировать фибрин, распознавать инородные тела, которые должны быть удалены иммунной системой, действует как хемотаксический фактор для фибробластов и помогает направлять макрофаги вдоль нитей фибрина для последующего фагоцитоза фибрина макрофагами.

• Фибриновая сеть также используется новыми капиллярами, которые отходят от существующих сосудов по краям раны и проходят вдоль нитей фибрина, пересекая рану.
• Поскольку фиброплазия продолжается, с увеличением роста новых клеток происходит фибринолиз, который вызывается плазмином, поступающим из новых капилляров для удаления ставших ненужными нитей фибрина.
• Фибробласты откладывают тропоколлаген, который подвергается сшивке с образованием коллагена.

Первоначально коллаген вырабатывается в избыточных количествах и откладывается бессистемно. Плохая ориентация волокон снижает эффективность данного количества коллагена для придания прочности ране, поэтому необходим переизбыток коллагена для укрепления заживающей раны на ранней стадии.

Несмотря на плохую структуру коллагена, прочность раны быстро возрастает на фибропластической стадии, которая обычно длится 2-3 недели.

Если в начале фибропластического процесса на рану наложено натяжение, при фиброплазии она имеет тенденцию к расслаиванию вдоль первоначальной линии повреждения.

Клинически рана в конце фибропластической стадии будет жесткой из-за избыточного количества коллагена, эритематозной из–за высокой степени васкуляризации и способной выдерживать натяжение на 70-80% больше, чем в неповрежденных тканях.

Стадия ремоделирования

Заключительная стадия заживления раны, которая продолжается бесконечно, известна как стадия ремоделирования.

• Многие из ранее беспорядочно уложенных коллагеновых волокон удаляются, поскольку они заменяются новыми коллагеновыми волокнами, которые ориентированы таким образом, чтобы лучше противостоять растягивающим воздействиям на рану.
• Прочность раны увеличивается медленно, но не с такой интенсивностью, как на стадии фибропластики.
• Прочность раны никогда не превышает 80-85% от прочности неповрежденной ткани.
• Из–за более эффективной ориентации коллагеновых волокон их требуется меньше; избыток удаляется, что позволяет смягчить рубец.
• По мере снижения метаболизма в ране снижается сосудистость, что уменьшает покраснение раны.
• Эластин, содержащийся в нормальной коже и связках, не восстанавливается во время заживления ран, поэтому повреждения этих тканей приводят к потере эластичности в области рубца.

Завершающим процессом, который начинается ближе к концу фибропластической стадии и продолжается на ранней стадии ремоделирования, является сужение раны.

В большинстве случаев сужение раны играет положительную роль в заживлении раны.

Во время сужения раны края раны смещаются навстречу друг другу. В ране, края которой не соприкасаются или не будут соприкасаться в дальнейшем, сужение раны уменьшает ее размер.

Однако, сжатие может вызвать проблемы, подобные тем, которые наблюдаются у жертв ожогов третьей степени (на всю толщину) кожи, у которых развиваются деформирующие и изнуряющие контрактуры, если раны не закрываются кожными лоскутами и не проводится агрессивная физиотерапия. 

Хирургические принципы заживления ран

Хирург может создать условия, которые ускоряют или препятствуют естественному процессу заживления ран. Соблюдение хирургических принципов способствует оптимальному заживлению ран с восстановлением целостности тканей, минимизацией размера рубца и восстановлением функции.

Факторы, ухудшающие заживление ран

Четыре фактора могут ухудшить заживление ран у здорового человека:

Инородный материал – это всё, что иммунная система организма хозяина считает “чужеродным”, включая бактерии, грязь и шовный материал. Инородные материалы вызывают три основные проблемы.

• Во-первых, бактерии могут размножаться и вызывать инфекцию, при которой высвобождающиеся бактериальные белки разрушают ткани хозяина.
• Во-вторых, небактериальный инородный материал служит убежищем для бактерий, защищая их от защитных сил организма и, таким образом, способствуя инфицированию.
• В-третьих, инородный материал часто является антигенным и может стимулировать хроническую воспалительную реакцию, которая уменьшает фиброплазию. 

Некротизированная ткань в ране вызывает две проблемы.

Первая заключается в том, что ее присутствие служит барьером для роста репаративных клеток. Затем стадия воспаления затягивается, в то время как белые кровяные тельца работают над удалением некротических остатков с помощью процессов ферментативного лизиса и фагоцитоза.

Вторая проблема заключается в том, что некротизированная ткань, подобно инородному веществу, служит защищенной нишей для бактерий.

Некротизированная ткань часто содержит кровь, которая скапливается в ране (гематоме), где она может служить отличным источником питательных веществ для бактерий.

Снижение притока крови к ране препятствует заживлению раны несколькими способами.

• Снижение притока крови может привести к дальнейшему некрозу тканей и уменьшить поступление в рану антител, лейкоцитов и антибиотиков, что, таким образом, увеличивает вероятность раневой инфекции.
• Ишемия раны снижает поступление кислорода и питательных веществ, необходимых для правильного заживления.
• Ишемия может быть вызвана несколькими причинами, в том числе тугими или неправильно расположенными швами, неправильно подобранными лоскутами, чрезмерным внешним давлением на рану, внутреннее давление на рану (заметное, например, при гематомах), системная гипотензия, заболевания периферических сосудов и анемия

Натяжение раны – это последний фактор, который может препятствовать заживлению раны.

• Если использовать швы для сильного стягивания тканей, то в ткани, окруженной швами, образуются тонкие кровеносные сосуды, что приводит к ишемии.
• Если швы будут сняты слишком рано в процессе заживления, рана, находящаяся под напряжением, вероятно, откроется вновь, а затем заживет с образованием чрезмерного рубца и сужением раны.
• Если слишком долго не снимать швы в попытке снять натяжение раны, рана все равно будет иметь тенденцию к расширению на стадии ремоделирования при заживлении, и канал в эпителии, по которому проходили швы, эпителизируется, оставляя постоянные уродующие следы.

Заживление ран  первичным, вторичным и третичным натяжением

Клиницисты используют термины “первичное заживление” и “вторичное заживление” для описания двух основных методов заживления ран.

Заживление ран первичным натяжением

При заживлении первичным натяжением или первичное заживление –  края раны, в которых нет потери тканей, помещаются и стабилизируются по существу в том же анатомическом положении, в котором они находились до повреждения.

В этом случае заживление раны происходит с минимальным образованием рубцовой ткани, поскольку ткани не “ощущают”, что произошло повреждение.

Иначе говоря, заживление первичным натяжением – это всего лишь теоретический идеал, недостижимый клинически. Однако этот термин широко используется для обозначения ран, края которых плотно прилегают друг к другу.

Этот метод заживления ран уменьшает количество процессов реэпителизации, отложения коллагена, сокращения и ремоделирования, необходимых для заживления. Поэтому заживление происходит быстрее, с меньшим риском инфицирования и с меньшим образованием рубцов, чем при ранах, которые заживают вторичным натяжением.

Примерами ран, которые заживают первичным натяжением, являются хорошо ушитые рваные раны или разрезы, а также переломы костей, которые значительно уменьшаются.

Заживление ран вторичным натяжением

Заживление ран вторичными натяжением подразумевает, что после заживления остается зазор между краями разреза или рваной раны, а также между костными или нервными окончаниями, или это означает, что в ране произошла потеря тканей, которая препятствует сближению краев раны.

В таких ситуациях во время заживления требуется значительная миграция эпителия, отложение коллагена, сокращение и ремоделирование.

Заживление происходит медленнее и приводит к образованию большего количества рубцовой ткани, в отличии от первичного заживления.

Примерами ран, которые заживают вторичным натяжением плохо срастающиеся переломы, глубокие язвы и большие внезапные повреждения любых мягких тканей.

Заживление ран третичным натяжением

Некоторые хирурги используют термин “третичное заживление” для обозначения заживления ран путем использования тканевых трансплантатов для покрытия больших ран и устранения разрыва между краями раны. 

Принципы хирургического лечения, которые помогают оптимизировать условия для заживления ран, приведены в ДАННОЙ статье

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург, общий хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro