Альвеолопластика исторически использовалась для создания гладкого и широкого основания для зубных протезов. Такая форма десны обеспечивает оптимальную стабильность съемного протеза.  Развитие  такого направления в стоматологии, как имплантология, значительно изменила ситуацию.

В настоящее время современная терапия направлена на сохранение как можно большего объема костной ткани для облегчения установки имплантата. Более того, увеличение альвеолы в реабилитационных целях является довольно стандартной процедурой.

Альвеолопластика показания

Изменение формы альвеолярной кости имеет множество показаний в челюстно-лицевой хирургии.   Все используемые методы обеспечивают реструктуризацию альвеолярной кости для обеспечения функциональных взаимоотношений.

Показания к альвеопластике варьируются от процедур по устранению патологических состояний кости до восстановления ее контура при подготовке к тотальной реабилитации протезами.

Простая альвеолопластика  ( пластика альвеолярной кости )

Альвеолопластика определяется как изменение формы альвеолярной кости во время проведения операции по удалению зуба.

• Если альвеола имеет острый край, кость необходимо сгладить, чтобы ускорить процесс заживления и предотвратить образование секвестров  и боли.
• Изменение формы альвеолы после удаления зубов также способствует реабилитации при протезировании, как с помощью зубных имплантатов, так и с помощью зубных протезов. Любые острые костные выступы или края под зубными протезами создают боль по причине плотного прилегания протеза к острым костным краям.  
• Форма выступов для изготовления зубных протезов должна иметь как можно большую ширину и достаточную высоту протеза  для правильного распределения функциональной жевательной нагрузки.

Что касается реабилитации с помощью  дентальных имплантатов, то изменение формы альвеолы проводится для обеспечения стабильного основания для их установки и создания достаточного пространства для компонентов протеза, необходимых для восстановления зубного ряда. Для этого может потребоваться удаление части кости.  

Альвеолопластика противопоказания

Эффективность альвеопластики зависит от локальной структуры и объема кости в зоне проведения операции.

• Альвеолопластика противопоказана, если удаление кости может повредить жизненно важные  анатомические структуры.
• Альвеолопластика противопоказана, если не требуется удаление кости или изменение ее формы.

 Простая  альвеолопластика методика

Простая альвеолопластика может быть выполнена в сочетании с удалением зуба или после него. Как правило, она предназначена для удаления острых краев, костных выступов при подготовке к протезированию. Данный хирургический метод должен быть как можно более консервативным. 

Этап 1: Выполнение разреза

Разрез делается по гребню альвеолярного отростка или по зубо-десневому краю имеющихся зубов. Приподнимается отслоенный слизисто-надкостнинчый лоскут на всю толщину.  Степень отслойки лоскута зависит от того, какой объем кости необходимо обнажить для удаления. Минимальная отслойка лоскута может уменьшить послеоперационный отек, боль и образование гематом.

Этап 2: Восстановление контура кости

После того, как обнажен альвеолярный отросток челюсти, с помощью костных кусачек, костного напильника или бора сглаживают неровные участки кости. Необходимо помнить,  что чем более агрессивным является удаление кости, тем сильнее происходит резорбция последней.

Этап 3: Ушивание раны

После проведения альвеолопластики,  область раны тщательно промывается стерильным физиологическим или антисептическим раствором,  после чего накладываются швы.

Комплексная альвеолопластика ( альвеолэктомия ) методика 

Комплексная альвеолопластика ( альволэктомия ) применяется, преимущественно, на верхней челюсти.

Анатомические особенности верхней челюсти при изменении формы альвеолярного отростка включают в себя верхнечелюстную пазуху, носовую полость, выступающие клыки и небные дуги.

При изменении формы челюсти во фронтальном отделе могут возникнуть проблемы с резцовым нервом. Небные сосуды несут не менее серьезную опасность при проведении альвеолопластики в области бугра верхней челюсти.

Уменьшение  бугристости верхней челюсти

Уменьшение бугристости верхней челюсти происходит в мягких тканях из–за толстой слизистой оболочки альвеол в этой области. Однако иногда проблема действительно связана с костями.

Пневматизация пазухи в задней части верхнечелюстной альвеолы может являться особенностью образования очень тонкого слоя  кости между полостью рта и придаточной пазухой носа. Если бугристость вертикально гипертрофирована и ее необходимо удалить , чтобы создать межзубное пространство для установки зубных протезов или имплантатов, панорамная съемка или компьютерная томография (КТ) могут продемонстрировать, насколько далеко от дна верхнечелюстной пазухи осталась кость. Зачастую, именно эта информация помогает принимать обоснованные решения о том, какую технику использовать для получения хорошего результата и уменьшения осложнений  в виде орально–антрального сообщения при проведении комплексной альвеолопластики.

Этап 1: Выполнение разреза

Делается разрез на окклюзионной стороне бугристости. Протяженность разреза зависит от того, насколько большой объем требуется для адекватного удаления кости. 

Этап  2: Восстановление контура кости

Удаляется желаемый объем кости.  Для удаления кости могут использоваться бор, щипцы или костный напильник.

Этап 3: Контурная пластика мягких тканей

Затем удаляются излишки мягких тканей. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления ороговевшей слизистой оболочки.

Этап 4: Ушивание раны

После проведения альвеолопластики,  область раны тщательно промывается стерильным  антисептическим раствором,  после чего накладываются швы.

Остеотомия  альвеолярного отростка  методика

Остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с репозицией или без нее может быть использована для репозиции участков альвеолы, с целью создания лучшего  положения для реабилитации протезами.

• Выполняется разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти
• Производится отслоение слизисто-надкостничного лоскута в месте планируемой остеотомии. Как правило, оголяется наружная часть альвеолярного отростка верхней челюсти.
• Боковая остеотомия выполняется либо тонким фиссурным бором,  пьезоножом либо изогнутым долотом,  как со стороны преддверия полости рта, так и со стороны твердого нёба.  Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку неба и анатомические сосудистые структуры.
• Сегмент смещается на место костного дефекта и стабилизируется в правильном положении либо с помощью титановых пластин, либо помощью ортопедической шины. 

Альвеолопластика нижней челюсти методика

Большая часть анатомических выступов на нижней челюсти находится с  язычной поверхности в области премоляра и клыка. Слизистая оболочка, покрывающая эти выступы, может быть легко повреждена в процессе протезирования.

Гребень в виде лезвия ножа  на нижней челюсти ( Edge Ridge )

Потеря передних зубов на  нижней челюсти и возможная резорбция альвеолярной кости могут привести к сильному истончению  альвеолярного отростка нижней челюсти в форме острого гребня  в виде лезвия ножа (Edge Ridge).

Удаление этой тонкой кости показано, если возникает необходимость установить полный или частичный зубной протез. В случае, если в качестве реабилитации выбраны зубные имплантаты, то эта кость может быть использована в качестве стенки  при имплантации для поддержания высоты кости.

В зависимости от типа протеза, который планируется изготовить, острый гребень альвеолярного отростка нижней челюсти может потребоваться удалить, чтобы обеспечить достаточное пространство для протезирования имплантатами. Как правило, участок гребня удаляют на ширину, необходимую для установки имплантата, которая определяется при рентгенологическом исследовании.

• Делается гребенчатый разрез, который сохраняет прикрепленную к десне ороговевшую десну.
• Затем острый выступ в виде гребня удаляется с помощью щипцов, бора или пьезоножа.

Тщательное планирование в виде использования  методов визуализации, таких как трехмерная визуализация ( 3D ) или хирургический шаблон,  позволяют идентифицировать жизненно важные структуры, такие как ментальное отверстие, тем самым защищая  от повреждения. 

• Послеоперационная рана  промывается,  и  рана зашивается.  

Расщепление альвеолярного гребня методика

Расщепление гребня может быть использовано для увеличения ширины альвеолярного отростка при протезировании. Это может быть сделано на верхней или нижней челюсти.  Разрез при этой методике делается кристально чистым, с минимальным поперечным рассечением латеральной и медиальной кортикальных пластинок. Между кортикальными пластинками должно быть достаточно костной ткани, чтобы они могли расщепляться без нарушения кровоснабжения и дальнейшей потери костной массы.

• Остеотомия выполняется по гребню альвеолярного отростка.
• На проксимальном и дистальном концах разреза по гребню, делаются вертикальные разрезы через туннелирование мягких тканей для доступа к кости.
• Небольшой остеотом вклинивается и последовательно увеличивается в размерах, чтобы начать разделение пластин.  Если пластины достаточно толстые, можно немедленно установить зубные имплантаты. Если требуется значительное увеличение ширины, можно использовать специальные дистракторы для постепенного расширения костных пластин.

Осложнения при альвеолопластике

При проведении альвеопластики интраоперационные осложнения возникают по нескольким причинам. Чтобы избежать повреждения жизненно важных анатомических структур, необходимо хорошо владеть теоретическими знаниями нормальной анатомии.

• Положение нижнего альвеолярного нерва, проходящего через нижнюю челюсть. Определяет большинство решений о восстановлении контура задних отделов нижней челюсти.
• Расположение язычного нерва на внутренней поверхности нижней челюсти по отношению к альвеоле, обычно в области второго моляра. Эта область кости может быть острой и тонкой, и ее может потребоваться сгладить для изготовления зубных протезов.
• Ментальное отверстие обычно находится в более высоком положении, поскольку  альвеолярный отросток нижней челюсти атрофируется  от давления из-за съемного протеза, заболеваний пародонта и потери зубов.   
• Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать появления выводных протоков подчелюстных слюнных желез в подчелюстных железах и в области дна  рта.

Верхняя челюсть имеет несколько ключевых структур, которые следует учитывать при планировании операции и во избежание осложнений.

• При   атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти  дно носа может находиться в непосредственной близости. Если дно носа перфорировано, это  приводит к кровотечению из хорошо васкуляризированной слизистой оболочки носа. Если  кровотечение дне прекращается, может потребоваться простая тампонада носа.
• Если во время пластической операции не защитить резцовый канал по средней линии неба, он может быть поврежден . Если необходимо пожертвовать резцовым нервом для создания более прочного основания, пациент должен быть проинформирован о том, что область, иннервируемая резцовым нервом,  будет анестезирована.
• Гайморовые пазухи также являются потенциальным препятствием для получения хорошего контура. По мере изменения формы кости верхнечелюстной синус может соприкасаться с полостью рта.   Необходимо обладать хирургическими навыками для использования дополнительных процедур, таких как пересадка жирового комка щеки ( комка Биша ),  в область образовавшегося синусо-орального сообщения.
• При неосторожном выполнении разрезов и рассечения может возникнуть кровотечение, вызванное повреждением сосудов твердого нёба или носоглотки. Как правило, с помощью инъекции местного анестетика с сосудосуживающим действием и компрессии и, при необходимости, прижигания удается успешно побороть данное осложнение. 

Чрезмерная подготовка костного ложа не может быть легко устранена. Тщательное планирование с помощью трехмерной компьютерной томографии  помогает хирургу определить объем кости и избежать повреждения жизненно важных анатомических структур.

Если удалено слишком много кости, следует рассмотреть возможность пересадки костной ткани во время операции, при условии, что мягкие ткани хорошо обработаны и сохраняется хорошее сосудистое обеспечение, обеспечивающее успех пересадки.

Послеоперационные осложнения

• Боль, отек, инфекция и кровотечение – все это возможные послеоперационные осложнения при любой операции.
• Секвестры могут образовываться в результате резорбции кости, в результате чего элементы кости становятся слишком тонкими, чтобы оставаться васкуляризированными. Это может привести к повреждению раны , инфекции и боли.

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro