Экзостоз ( костно-хрящевое образование ) твёрдого неба и нижней челюсти  –  относительно распространенные костные новообразования, которые считаются доброкачественными и, как правило, возникают случайно.   Удаление экзостоза является несложной хирургической манипуляцией.

Экзостозом ( остеофитом ) челюсти принято считать наросты, т.е патологический процесс разрастания костно-хрящевой или костной тканей в виде выступов на поверхности твёрдого нёба или нижней челюсти.

Удаление экзостоза челюсти показания

В большинстве случаев экзостоз твёрдого неба и нижней челюсти доброкачественны, протекают бессимптомно и не требуют удаления.

В каких случаях необходимо удалять экзостоз ( остеофит )?

• В случае необходимости ношения зубного протеза, закрывающего твёрдое нёбо.

Экзостоз, располагающийся на нёбе, будет мешать протезированию и может поставить под угрозу его эффективность.

• В случае необходимости ношения зубного протеза на нижней челюсти.

При наличии экзостозов, протез не может быть успешно адаптирован к альвеолярному отростку нижней челюсти. В таких случаях удаление  экзостозов (остеофитов) является прямым показанием для успешной реабилитации. 

• В случае гипертрофированных поперечных нёбных сладок.

Гипертрофированные поперечные нёбные складки склонны к травматическим повреждениям за счёт  истончённой слизистой оболочки, вызывающей рецидивирующие болезненные изъязвления.

• В случае гипертрофированных костных наростов альвеолярного отростка нижней челюсти.

Гипертрофированные костные наросты альвеолярного отростка нижней челюсти могут быть либо травмированы ношением зубных протезов либо препятствовать движению языка. В таких ситуациях должны быть удалены.

Удаление экзостоза челюсти противопоказания

Поскольку удаление экзостоза почти всегда является плановой процедурой, пациенты должны быть заранее проинформированы об ожидаемом периоперационном периоде и потенциальных рисках или осложнениях.

Необходимо провести лечение любых сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить незначительную  хирургическую манипуляцию или ее исход. Особого внимания требуют патологии,  которые могут привести к чрезмерному кровотечению, снижению сопротивляемости инфекциям или плохому заживлению мягких тканей.

Как и при любом плановом оперативном вмешательстве, ожидаемая польза от операции должна быть тщательно сопоставлена с потенциальными рисками. Это особенно актуально для пациентов с серьезными проблемами со здоровьем, и часто именно пожилые и потенциально ослабленные пациенты обращаются  к специалисту за удалением экзостоза в качестве шага к улучшению качества зубного протезирования.

Техника удаления экзостоза нёба

ЭТАП 1: Выполнение разреза

Форма твёрдого нёба носит индивидуальный характер, и сильно различается по размеру и морфологии. Некоторые из них узкие в поперечном направлении и вытянуты в переднезаднем направлении, а другие имеют куполообразную форму.  Поперечные нёбные складки, как правило, имеют множественную форму  и различную симметрию, иногда с глубокими расщелинами между  складками.  Часто более крупные складки имеют относительно небольшое основание и, таким образом, несколько раздвоены в месте соединения с твердым небом.

Вне зависимости от анатомической формы и расположения складок на твёрдом нёбе,  экзостоз должен быть обнажен полностью, чтобы можно было его извлечь.

Наиболее часто используемый  разрез – “ Y-образный”.

• Срединный разрез делается  на несколько миллиметров кпереди от  переднего края экзостоза. Разрез на всю толщину проводится кзади от кости, пока не достигнет заднего края экзостоза, или точки, расположенной примерно на сантиметр кпереди от места соединения твёрдого и мягкого неба.

• На переднем крае срединного разреза косые разрезы необходимо продлевать для освобождения  в стороны и кпереди от экзостоза.

ЭТАП 2: Отслойка слизисто-надкостничного лоскута

Мягкие ткани нёба прилегают к окружающим складкам и углублениям, но неплотно покрывают гладкую поверхность экзостоза, что позволяет легко отслоить слизисто-надкостничный лоскут во всю толщину поверхности экзостоза.

Как правило, для отслойки слизисто-надкостничного лоскута от экзостоза применяют двусторонний распатор Молта. 

В случае глубоких поперечных нёбных борозд, для удаления экзостоза целесообразно применять  более тонкий по сравнению с распатором, элеватор WOODSON,  что позволит избежать повреждения  нежного слоя слизистой оболочки. 

ЭТАП 3: Полное обнажение экзостоза

В случаях, когда  размеры экзостоза  большие,  визуализация его заднего края  и доступ могут быть затруднены. 

В таких случаях проводится поднадкостничное рассечение вдоль обеих боковых сторон от экзостоза, направленное кзади, таким образом обнажая узкий край прилегающей небной кости.

По мере приближения к заднему краю экзостоза могут быть сделаны задние разрезы для освобождения, если они еще не сделаны, или расширены по мере необходимости, чтобы обеспечить рассечение без натяжения вокруг заднебоковых углов экзостоза. Можно использовать ретрактор  или аналогичный ему инструмент для  того, чтобы удерживать расположенные сбоку лоскуты мягких тканей подальше от экзостоза, или, при желании, лоскуты можно подшить к слизистой оболочке.

ЭТАП 4: Вертикальное сегментирование экзостоза

Для экзостозов большего размера для сегментирования используется стоматологический бор , который прорезает канавки в экзостозе, разделяя его на отдельные сегменты.

Переднезаднюю остеотомию выполнить легче, чем поперечную, если только не используется хирургический наконечник с противоположным углом наклона.

Поперечная остеотомия проводится под наклоном к задней поверхности, а не перпендикулярно передней,  если используется прямой стоматологический наконечник. Угол наклона будет зависеть от того, какой доступ обеспечивается открыванием рта пациента и передними зубными рядами.

Во всех случаях необходимо соблюдать осторожность , чтобы не разрезать слишком глубоко и не задеть само твердое небо.

ЭТАП 5: Горизонтальное сегментирование экзостоза

Для проведения горизонтальной остеотомии у основания передних отделов экзостоза, как правило, на глубину в несколько миллиметров, используется цилиндрический бор.

Горизонтальная остеотомия образует начало плоскости, вдоль которой участок экзостоза будет отделен от подлежащей небной кости.

Необходимо соблюдать осторожность при выполнении остеотомии в поперечном направлении через любую кортикальную кость, соединяющую экзостоз с твёрдым нёбом, и следить за тем, чтобы  остеотомия оставалась поверхностной по отношению к плоскости небной кости.

Риск повреждения неба возрастает по мере углубления остеотомии, поскольку прямой наконечник должен приближаться к небу спереди под косым углом.

ЭТАП 6: Удаление экзостоза

Остеотом и молоток используются для отделения сегментов экзостоза от твердого неба, начиная с передней части и продвигаясь кзади.

По мере удаления каждого ряда сегментов на вновь открывшемся основании следующего заднего сегмента делается углубление. В центральных частях большого экзостоза, где отсутствуют кортикальные стенки,  проводить удаление можно только с помощью остеотома или с помощью щипцов.

При использовании щипцов необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного усилия скручивания, которое может сломать небную кость и привести к перфорации.

В случаях, когда небная кость тонкая, с трещинами или уже частично перфорирована,  полное удаление  сегментов экзостоза проводится путем удаления нестабильных сегментов с помощью бора, что позволяет избежать нагрузки на небную кость и дальнейшей перфорации. 

ЭТАП 7: Ушивание раны

После удаления всех сегментов экзостоза для сглаживания остаточной костной поверхности используется  стоматологический бор с алмазным напылением или костная пилка.

Затем рану тщательно промывают антисептиками и ушивают мягкие ткани неба.

При больших надрезах могут остаться излишки мягких тканей, которые очень тонкие по краям лоскута, и их можно обрезать. Если лоскуты уменьшены и не позволяют закрыть рану, в таком случае, следует  избегать излишнего иссечения краёв лоскута  для избегания чрезмерного  последующего натяжения при закрытии раны. 

• Наиболее распространенным способом изготовления накладки является изготовление предоперационной модели верхней челюсти пациента, а затем обтачивание  экзостоза до предполагаемого послеоперационного контура.
• Затем изготавливается вакуумная форма из толстого материала или обработанная акриловая подложка.
• После закрытия раны подложка заполняется самотвердеющим материалом, устанавливается на место и, как только он застынет, обрезается от излишков.

Таким образом, накладка обеспечивает плотную адаптацию к месту операции, надежно удерживая лоскуты на месте.

Техника удаления экзостоза нижней челюсти

ЭТАП 1: Выполнение разреза

Экзостозы ( остеофиты ), как правило, располагаются с язычной стороны на альвеолярном отростке от клыка нижней челюсти и премоляра и сильно различаются по размеру и морфологии.

Производится разрез по зубодесневому краю с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти от средней линии в области резцов и продолжается примерно на 1 см за пределы заднего края экзостоза.

• У пациентов с полной адентией разрез делается по гребню альвеолярного отростка.
• Если во время одной и той же операции необходимо удалить экзостозы с другой стороны нижней челюсти, разрез будет проходить вокруг зубной дуги , обнажая противоположную сторону таким же образом.

Для того,  чтобы  упростить отслойку слизисто-надкостничного лоскута, особенно когда мягкие ткани  плотно прилегают вокруг небольших экзостозов на ножках, можно ввести местный анестетик непосредственно под надкостницу у основания экзостозов, чтобы слегка раздуть ткань. 

ЭТАП 2:  Обнажение экзостоза

Если экзостоз большой, может быть трудно увидеть нижний край и получить к нему доступ, а тонкий и несколько рыхлый слой надкостницы может оставаться прикрепленным.

В таких случаях необходимо приподнять слизисто-надкостничный лоскут в месте затрудненной визуализации пока сегмент экзостоза не станет подвижным и его можно будет осторожно поворачивать и поднимать вверх для лучшего доступа к его глубокой язычной поверхности. Для удержания лоскутов мягких тканей и языка медиально от экзофитов, можно использовать ретрактор или аналогичный ему инструмент.

ЭТАП 3: Сегментирование экзостоза

Небольшие экзостозы  с широким основанием легко удаляются с помощью  стоматологического бора.

При более крупных экзостозах используется борозда для создания вертикальной остеотомии на стыке экзостоза и альвеолярной кости, обычно на глубину несколько миллиметров или более.

Остеотомия образует начало плоскости рассечения, по которой остеофиты будут отделены от нижележащей нижней челюсти.

Необходимо соблюдать осторожность при выполнении остеотомии спереди и сзади через любую кортикальную кость, прикрепляющую  экзостоз к нижней челюсти.

Кроме того, остеотомия должна быть выполнена под таким углом , чтобы она была параллельна естественной поверхности альвеолы и язычной части нижней челюсти.

ЭТАП 4: Удаление экзостоза

Для отделения экзостозов от нижней челюсти используются остеотом и молоток.

• Остеотом помещают в только что созданную канавку и ударяют по ней молотком, в то время как ассистент поддерживает нижнюю челюсть снизу.
• Остеотом должен быть направлен вдоль плоскости предполагаемого разреза, и в зависимости от доступа к этому месту у отдельных пациентов может быть подходящим изогнутый или прямой остеотом.

Когда плоскость отделения экзостоза установлена должным образом и остеотом направлен под правильным углом, костный фрагмент отделяется от нижней челюсти, которая часто включает в себя тонкий слой кортикальной кости, соединенный с нижним краем  экзостоза.

В результате хирургического вмешательства обычно остается идеальный контур язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, требующий небольшого дополнительного уменьшения кости.

ЭТАП 5: Сглаживание кости и ушивание раны

Часто для сглаживания остаточной костной поверхности после удаления всех сегментов экзостоза достаточно костной пилы.

Если остаются более крупные костные выступы, лучшим инструментом для их удаления обычно является  бор с алмазным напылением, так как щипцы часто не подходят для уменьшения очень плотных и широких костных поверхностей.

Не всегда необходимо удалять все остатки костных остеофитов, если были достигнуты ортопедические показания для протезирования зубов, и не ставится цель устранить все экзостозы  на язычной поверхности нижней челюсти.

Рану тщательно промывают, стараясь промыть самую глубокую часть, после чего отслоенные мягкие ткани перемещают на место дефекта и накладывают швы. Беззубые участки могут быть зашиты обычным или непрерывным швом 3-0 , а обводные швы эффективны в областях, прилегающих к зубам.

Хотя перфорации в лоскуте встречаются нечасто, их может потребоваться зашивать отдельно.

 Осложнения при удалении экзостоза

Интраоперационные осложнения 

На твёрдом нёбе может произойти непреднамеренная перфорация небной кости.

 При повреждении слизистой оболочки твёрдого нёба это может привести к образованию стойкого ороназального свища, требующего своевременного хирургического вмешательства.

При перфорации кости следует позаботиться о надежном закрытии костного дефекта мягкими тканями без натяжения, даже за счет использования перемещенных лоскутов для его закрытия и оставляя оголенный участок в другом месте для вторичного заживления.

На нижней челюсти кровотечение из операционной раны, как правило, минимально, но непреднамеренная перфорация тканей дна полости рта может вызвать кровотечение в соответствующей области. тканях.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения, возникающие при удалении экзостоза, как правило , аналогичны тем, которые наблюдаются при других оперативных вмешательствах на кости.

Инфекции и серьезные кровотечения встречаются редко.

Как язычный, так и небный  экзостозы часто покрыты очень тонкой слизистой оболочкой, которая является рыхлой и склонной к расслаиванию в раннем послеоперационном периоде, если не во время оперативного вмешательства. Попытки ушить дефект в этой области обычно не оправданы и могут привести к увеличению размера раны. 

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro