Первое упоминание об удалении зубов встречается в трудах Гиппократа, а сама процедура была описана римлянином Цельсом в I веке нашей эры. В XVIII веке было опубликовано первое описание инструментов для удаления зубов.  Профилактическая стоматология предоставляет пациентам знания о том, как правильно ухаживать за зубами и дольше сохранять их. Операция удаления зуба необходима,  когда  требуется удаление зубов и сохранение костной ткани для установки зубных имплантатов.

Удаление зуба – хирургическая операция, в ходе которой путем последовательного проведения приемов механического воздействия на зубоальвеолярный сегмент с помощью специальных инструментов производится расслойка, рассечение, растяжение и разрыв мягкотканных структур, упругая и неупругая деформация костной ткани пародонта, в результате чего осуществляется извлечение зуба из альвеолы. Как любая  хирургическая операция, удаление зуба должно сопровождаться минимальной травмой  тканей пародонта, и в первую очередь, костной ткани. Основными элементами для удаления зубов являются щипцы и элеватор.

В статье представлены основные инструменты, используемые для удаления зубов;  техника удаления зубов в различных областях полости рта и сохранения кости для последующего восстановления.

Щипцы для удаления зубов

Щипцы для удаления зубов используются для захвата зуба и приложения усилия, которое дает преимущество, которого невозможно достичь без использования инструмента.

Щипцы для удаления зубов имеют такие элементы конструкции, как:

• Щечки;

Щечки обеспечивают  фиксацию щипцов на зубе. Для лучшего захвата зуба на внутреннюю поверхность щечек наносят бороздки в продольном, продольно-поперечном направлениях или алмазную крошку. Вогнутая форма щечек щипцов позволяет воздействовать на зуб с максимальной площадью поверхности, равномерно распределяя усилия и, таким образом, обеспечивая большую степень контроля.

• Рукоятки ( бранши )

Для лучшего захвата и удержания щипцов кистью на наружной поверхности рукояток имеются пересекающиеся борозды. Выпуклая форма рукояток обеспечивает большую площадь контакта с ладонной поверхностью кисти и более равномерное распределение давления на кисть во время фиксации щипцов и вывихивания зуба.

• Замковое соединения.

Для удаления каждой группы зубов разработаны специальные щипцы.

Щипцы для удаления верхних зубов

Прямые щипцы для удаления зубов верхней челюсти обеспечивают преимущество при удалении передних зубов верхней челюсти, позволяя легко прикладывать усилия при ротации. Чем дальше кзади от места удаления, тем сложнее использовать прямые щипцы из-за контура премоляров и моляров верхней челюсти, что затрудняет прилегание щечек щипцов к поверхности зуба.

Щипцы для удаления моляров верхней челюсти включают в себя универсальные щипцы и щипцы с шипами, специально разработанные для более сложных форм корней ( имеют вогнутый небный выступ, который приспособлен для  небного корня, и заостренный щечный выступ, который приспособлен к раздвоенным щечным корням ).

Щипцы для удаления нижних зубов

Как и щипцы для удаления зубов верхней челюсти, специально для удаления передних и задних зубов нижней челюсти  разработано несколько типов щипцов. Они позволяют адаптировать их к форме корней и расположению зуба в зубной дуге.

Щипцы имеют щечки, расположенные под углом 90 градусов; рукоятки выступают непосредственно изо рта параллельно плоскости прикуса. Эти щипцы используются для удаления большинства зубов нижней челюсти от второго до третьего зубного ряда.

“Горизонтальные” щипцы для  удаления нижних моляров имеют изогнутые щечки и рукоятки, которые позволяют  эффективно использовать для удаления коренных зубов нижней челюсти.

Элеватор для удаления зубов

Многие различные типы элеваторов имеют специальное применение для удаления зубов и их корней. Наиболее распространенным элеватором является прямой элеватор. Применение элеватора основано на реализации принципа рычага или ворота. Элева­тор может использоваться как основной инструмент для удаления зубов с разрушенной коронкой, корней, ретенированных и дистопированных зубов, а также как вспомогатель­ный инструмент. В этих случаях с помощью элеватора осуществляют первый этап вывихи­вания, а завершают вывихивание и извлечение (тракцию) зуба щипцами.

Каждый элеватор состоит из рукоятки, nромежугочной части, которая заканчивается рабочей частью – лезвием.

По соотношению в пространстве продольной оси лезвия и рукоятки выделяют три вида элеваторов:

• Прямые;
• Угловые;
• Крестообразные.

Каждый вид бокового элеватора имеет два варианта конструкции, различающихся по направлению вращения инструмента во время вывихивания зуба: по ходу часовой стрелки (вправо) или против хода часовой стрелки (влево).

Крестообразные элеваторы предназначены  удаления нижних моляров, в частности  третьего моляра, особенно при ограниченном открывании рта. Крестообраз­ная рукоятка обеспечивает многократное увеличение усилия врача, плрилагаемоrо к инструменту, при передаче его на удаляемый зуб.

Этапы удаления зуба

Операция удаления зуба. Обладание  навыками и хирургической техникой для выполнения операции по удалению зубов является ключевым фактором.  Не менее важные факторы, определяющие успех простого удаления зуба, включают в себя глубокое знание анатомии полости рта и зубов, понимание применяемых хирургических методов и, прежде всего, хирургический опыт.

По характеру воздействия на ткани пародонта в процессе удаления зуба можно выделить следующие основные приемы, осуществляемые в определенной последовательности  либо одновременно:

1. Пересечение и отслойка круговой связки зуба, десны;
2. Рассечение, пересечение волокон периодонта  –  десмотомия, фибротомия;
3. Отслойка десны;
4. Рассечение стенки альвеолы – альвеолотомия;
5. Пересечение межкорневого соединения многокорневого зуба – комиссуротомия;
6. Вывихивание зуба щипцами путем маятникообразного перемещения его в вестибулярно-язычном ( нёбном ) направлении и вращения ( ротации ) вокруг продольной оси;
7. Вывихивание нижних зубов щипцами по типу  выворачивания с точкой опоры системы  зуб-щипцы в области края альвеолы;
8. Выталкивание зуба элеватором;
9. Извлечение (тракция) зуба путём одновременного вращения и вытяжения его – выкручивания;

Положение врача при удалении зубов

Для оптимального проведения операция удаления зуба, врач и пациент должны находиться в правильном  положении на стуле. При удалении верхних  зубов пациент сидит в стоматологическом  кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник. Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного.

При удалении нижних зубов кресло опущено настолько,  чтобы удаляемый зуб  находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Подголовник поднят, что обеспечивает устойчивое  положение головы больного с опущенным к груди подбородком.

При удалении нижних резцов, клыков, премоляров и левых моляров врач стоит справа и впереди от пациента; при удалении правых моляров – сзади и несколько справа.

Показания к удалению зуба

Операция удаления зуба. Важно учитывать общее состояние здоровья пациента во время беседы на первичном консультационном приеме.  Ни один аспект  удаления зуба не является более важным, чем тщательное обследование пациента перед вмешательством, что включает в себя необходимые лабораторные анализы, медицинский осмотр, осмотр полости рта и рентгенограммы зубов.

Показаниями для удаления зубов являются:

• Кариозные и не подлежащие восстановлению зубы;
• Периапикальная патология;
• Дистопированные зубы;
• Ортодонтические показания;
• Молочные зубы препятствуют прорезыванию постоянных зубов;
• Продольный перелом корня зуба;
• Нежелание проходить эндодонтическое лечение;

Техника удаления зубов щипцами

Первый этап. Пересечение зубодесневоrо прикрепления (если оно сохранилось) и отслойка круговой связки зуба с помощью узкоrо распатора, гладилки для предупрежде­ния захвата края десны коронковыми щипцами.

Второй этап –  наложение коронковых щипцов, выбор которых осуществляется строго в соответствии с групповой принадлежностью зуба. При наложении щипцов следует следить за тем, чтобы продольная ось щёчек совпадала с продольной осью зуба, а верхний край щёчек располагался в области шейки зуба, но не захватывал края десны.

Третий этап – фиксация щипцов.  Убедившись в том, что щипцы наложены правильно, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти, и сдав­ливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему. Если сжатие рукояток оказывается недостаточным, то при осуществлении следующего nриёма – выви­хивания зуба возможно соскальзывание щипцов. При чрезмерном сжатии рукояток мож­но раздавить коронку зуба, особенно если её механическая прочность снижена в результа­те поражения кариесом.

Четвёртый этап – вывихивание зуба преследует своей целью растянуть и разорвать волокна периодонта, удерживающие зуб, раздвинуть стенки альвеолы, т. е. подготовить необхолимые условия для извлечения зуба. Осуществляют вывихивание возвратно-посту­пательными ротационными (вращательными) движениями вокруг продольной оси зуба и маятникообразными движениями в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении. Система щипцы-зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное увеличение усилий врача, направленных на разрыв волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.

• Ротационные движения применяют для вывихивания однокорневых зубов.
• Многокор­невые зубы верхней челюсти вывихивают маятникообразными возвратно-поступательны­ми движениями в вестибулярно-нёбном направлении.

Во время вывихивания многокорневых зубов нижней челюсти маятникообразные перемещения рукояток щипцов осуществляют попеременно вниз и вверх с плавным нарастанием прилагаемого усилия и увеличением амплитуды перемещения зуба.

При вывихивании однокорневых зубов и многокорневых зубов со сросшимися корнями ( выявляется при рентгенологическом исследовании больного ) следует чередовать ротационные и маятникообразные движения, постепенно увеличивая прилагаемые усилия и амплитуду перемещения зуба.

После разрыва большой части периодонта и адекватного расширения альвеолы, на что указывает выраженная подвижность зуба, зубы верхней челюсти извлекают ротационно-поступательным движением, при котором зуб вращают по ходу часовой стрелки, одновременно отводят его в вестибулярном направлении и осуществляют тракцию – вытяжение.

Зубы нижней челюсти извлекают выворачивающим движением, при котором система зуб-щипцы функционирует как двуплечный рычаг с точкой опоры в области вестибулярного края альвеолы.

Удаление передних зубов верхней челюсти

Операция удаления зуба   или  фронтальных зубов верхней челюсти заключаются в приложении мягкого, контролируемого усилия к верхушке зуба. Затем альвеолу расширяют повторными движениями в вестибулярную и небную стороны, постепенно увеличивая усилие, прилагаемое к зубу.

Поскольку корни передних зубов верхней челюсти имеют несколько коническую форму, можно выполнять вращательные движения зубными щипцами для удаления зубов, что еще больше разрывает периодонтальную связку и облегчает удаление зуба. Затем зуб удаляется с помощью мягкого вытяжения, соблюдая осторожность, чтобы не применять чрезмерное усилие, потому что резкое нажатие может привести к повреждению щипцами зубов-антагонистов.

Удаление передних зубов и премоляров нижней челюсти

Передние зубы и премоляры нижней челюсти удаляются аналогичным образом, но с использованием “клювовидных” щипцов для удаления зубов нижней челюсти.  Производится постоянное надавливание щипцами на верхушку зуба, при этом щечные и язычные движения постепенно усиливаются.

Также используются вращательные движения, учитывая, что корни этих зубов обычно одиночные и имеют конусообразную форму

Удаление премоляров верхней челюсти

Премоляры верхней челюсти удаляются непрерывным надавливанием на верхушку, при этом применяются щечно-язычные движения. Примерно половина первых премоляров верхней челюсти имеют два тонких корня, поэтому следует избегать вращательных движений, чтобы предотвратить перелом верхушечной части корня. Иногда вторые премоляры верхней челюсти имеют два корня и легко удаляются таким же образом, как и первые моляры верхней челюсти

Удаление моляров верхней челюсти

Анатомия коренных зубов верхней челюсти отличается от анатомии других зубов, поскольку они имеют три корня (два щечных корня и один большой небный корень).

Щечные и небные корни расходятся, что усложняет процедуру удаления повышенной вероятностью переломов корней. Кроме того, эти зубы расположены в непосредственной близости от верхнечелюстной пазухи, и тщательная рентгенологическая интерпретация может предотвратить возможную перфорацию верхнечелюстной пазухи при удалении. Из-за этих возможных осложнений, в дополнение к возможности перелома бугра верхней челюсти, следует избегать больших усилий на начальном этапе удаления зуба.

Сначала следует приложить усилия к верхушке, а затем медленно, целенаправленно прикладывать усилия к в щечном и небном направлениях, обеспечивая первоначальное расширение окружающей альвеолярной кости. Щечные и язычные движения должны постепенно увеличиваться, облегчая вывыхивание коренных зубов верхней челюсти.

Удаление моляров нижней челюсти

Операция удаления зуба   или удаление коренных зубов  ( моляров ) нижней челюсти часто считается наиболее сложным из-за повышенной плотности  кости, формы корня и близости к нижнечелюстному нерву.

Начальный этап удаления заключается в том, чтобы расположить щечки щипцов как можно более апикально, одновременно оказывая сильное   давление на верхушку зуба для расширения альвеолярной кости.  Щечные и язычные покачивающие движения, в дополнение к движениям в форме восьмерки, могут способствовать расширению плотной альвеолярной кости для удаления моляра нижней челюсти.

Удаление корня зуба  корневыми щипцами

Щипцы для удаления корней имеют узкие сходящиеся щёчки. При удалении корней верхних зубов используют прямые, S-образные или штыковидные щипцы с узкими сходя­щимися щёчками. Для удаления корней на нижней челюсти также имеется несколько разновидностей щипцов.

Операция удаления корня зуба с наложением щечек корневых щипцов на края альвеолы, включает в себя следующие этапы:

• отсечение и отслойка круговой связки зуба (если она сохранилась);
• отслойка распатором десны (с надкостницей) с вестибулярной и язычной сторон удаляемого зуба на глубину 8-10 мм;
• наложение корневых щипцов на края альвеолы удаляемого зуба;
• продвижение щипцов под десну с вестибулярной и язычной сторон лунки на rлуби­ну 6-8 мм;
• фиксация щипцов (с приложением усилия, достаточного для компрессии и дефор­мации костных структур стенки альвеолы, необходимых для надёжной фиксации щипцов и передачи давления на корень зуба);
• вывихивание корня вращательными или маятникообразными возвратно-поступа­тельными движениями, выбор характера которых и направления преимущественно­го приложения усилия определяется особенностями анатомическоrо строения зуба и стенок альвеолы;
• извлечение корня с участками вестибулярной и язычной (нёбной) стенок альвеолы;
• удаление ткани патологического очага кюретажной ложкой в области верхушечного пародонта.

Удаление корней зубов элеватором

Выбор конструкции элеватора определяется в первую очередь групповой принадлежнос­тью зуба. При удалении корневой части однокорневьrх зубов обычно используют прямые элеваторы,  при удалении корней мноrокорневых зубов -угловые и прямые элеваторы.

Операция удаления корня зуба элеватором включает следующие этапы:

1.  Отсечение и отслойка круговой связки зуба, если она сохранилась;
2. Пересечение волокон периодонта десмотомом или тонким узким элеватором на воз­можно большую глубину по всему периметру корня;
3. Вывихивание корня прямым элеватором, лезвие которого внедряют между корнем и стенкой альвеолы возвратно-поступательными ротационными движениями;
4. Вывихивание корня прямым элеватором после его внедрения на достаточную глуби­ну, используемым как двуплечный рычаг;
5. Извлечение корня элеватором или корневыми щипцами;
6. Удаление ткани патологического очага кюретажной ложкой в области верхушечного пародонта.

Этот метод может применяться как при удалении корней мноrокорневого зуба с полно­стью разрушенной коронкой, так и при наличии коронки, механическая прочность кото­рой снижена в результате развития кариеса, т. е. при высокой вероятности возникновения её перелома при удалении щипцами. Для проведения операции необходимо иметь поми­мо инструментов для отслойки десны уrловые элеваторы, бормашину.

Этапы операции удаления корней многокорневого зуба:

1. При наличии кариозной полости удаляют экскаватором её содержимое и обрабаты­вают стенки полости раствором антисептика;
2. Отслаивают круговую связку зуба (если она сохранилась) и десну с вестибулярной и язычной сторон удаляемого зуба на глубину 3-4 мм;
3. Фиссурным бором с помощью бормашины пересекают межкорневую спайку (разъ­единение корней с помощью долота и молотка может сопровождаться продольным переломом корня, что усложняет операцию);
4. После разъединения корней между ними внедряют лезвие бокового элеватора и дей­ствуя им как рычагом, вращательными движениями вывихивают и выталкивают из альвеолы один из корней;
5. Вглубь освободившейся лунки вводят лезвие бокового элеватора, действующего в противоположном направлении, вращательными движениями вьmихивают и вы­талкивают из альвеолы другой корень;
6. Кюретажной ложкой удаляют ткани патологического очага в области верхушечного пародонта.

При удалении верхних моляров, имеющих три корня, после пересечения межкорневой спайки чаще пользуются прямым элеватором. После удаления элеватором одного из корней другие корни можно удалить прямым элеватором или корневыми щипцами. Для этого лезвие прямого элеватора внедряют между стенкой альвеолы и поверхностью корня, а затем вывихивают корень в сторону лунки ранее удалённого зуба.

При использовании щипцов одну щёчку вводят в освободившуюся альвеолу и наклады­вают на межкорневую перегородку, а другую щёчку продвигают под десну и накладывают на край корня зуба или край альвеолы. Затем щипцы фиксируют и осуществляют вывихи­вание корня возвратно-поступательными вращательными и маятниковыми движениями.

Сохранение альвеолярной кости является ключом к успеху в дальнейшем восстановлении отсутствующего зуба с помощью мостовидного протеза или внутрикостного имплантата. Удаление зуба должно быть атравматичным, выполняться с использованием периотомов и небольших периостальных лифтингов, а также методов, рассмотренных ранее в данной статье.

Инструментов, упомянутых в начале статьи, часто бывает достаточно для атравматичного удаления большинства зубов. Однако удаление корня, отколовшегося ниже альвеолярного гребня, может оказаться очень трудным из лунки с помощью элеваторов. В таком случае необходимо использование “корневого экстрактора”.

После проведения вмешательства по удалению зуба, необходимо проделать ряд простых, но важных мероприятий для предупреждения осложнений, а именно:

• Осмотреть удаленный зуб, чтобы убедиться в том, что он удален целиком;
• Кюретажной ложкой удалить грануляционную ткань из верхушечного пародонта и остатки периодонта со стенок альвеолы.

Этот этап операции следует проводить осторожно после удаления нижних премоляров и моляров, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок в нижнечелюстном канале. В связи с опасностью перфорации дна верхнечелюстного синуса от выскабливания грануляционной ткани из верхушечного пародонта верхних моляров следует воздержаться.

• При обнаружении отломков стенки лунки, фрагментов зуба их удалить кюретажной ложкой.
• Осуществить репозицию стенок альвеолы леrким давлением пальцев.
• При наличии разрыва десны края раны сблизить швами.
• Для защиты кровяного сгустка в момент его формирования (до наступления ретракции кровяного сгустка) вход в альвеолу прикрыть марлевым тампоном на 20-25 минут.

Противопоказания к  удалению зуба

По мере сбора анамнеза, нередко удается выявить то или иное заболевание,  которое может выступать в  качестве противопоказания к удалению зубов под местной анестезией.  В числе основных заболеваний могут выступать:

• заболевания с  нарушением свертываемости крови;
• заболевания печени;
• нарушения иммунитета;
• болезни сердца и ишемическая болезнь сердца;
• лучевая терапия;
• терапия бисфосфонатами и др.

Послеоперационные рекомендации должны обсуждаться со всеми пациентами. Операция удаления зуба – только с виду простая манипуляция, однако, соблюдение  рекомендация позволит свести вероятность осложнения в послеоперационном периоде к минимуму.

• Симптоматический прием обезболивающих препаратов  ( НПВС и др. )
• Исключение курения
• Воздержаться от приёма пищи в течение 1-2 часов.
• Принимаемая пища должна быть мяrкой консистенции.
• Не принимать тепловых процедур (rорячий душ, ванна, сауна).
• Избеrать интенсивных физических нагрузок.

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro