Операция удаление  моляра (зуба мудрости),  одна из  наиболее сложных манипуляций в  хирургической стоматологии. В процессе развития  “третьего” моляра может возникать множество проблем, по причине  позднего прорезывания в  зубной ряд. К моменту их появления челюсть полностью развита, и коронковой части “зуба мудрости” приходится занимать строго ограниченное пространство. Для успешного проведения процедуры удаления  зуба мудрости ( “восьмого зуба”, “третьего моляра” )  каждый хирург подбирает для себя индивидуальную хирургическую технику. Однако для удаления ретинированных зубов, в большинстве случаев,  необходимо применять классические методики. 

Техника удаление моляра ( дистопированного зуба ), описанная в данной статье позволяет свести к  минимальному количеству риск возникновения осложнений. В то же время, необходимо обладать знаниями об основных применяемых инструментах для удаления зубов;  технике удаления резцов,  премоляров и моляров. ЧИТАТЬ ЗДЕСЬ…

Показания к удалению зуба  мудрости (третьего моляра)

Показания к удалению пораженных третьих моляров ( зуба мудрости ) включают  в себя один или несколько вариантов:

• Боль
• Патология, связанная с зубным фолликулом (например, кисты, опухоли);
• Аномалии размера или формы зуба, которые препятствуют нормальному функционированию;
• Рассасывание третьего моляра ( зуба мудрости ) или соседнего зуба;
• Облегчение ортодонтического перемещения зуба и укрепление стабильности прикуса;
• Зуб препятствует нормальному прорезыванию соседнего зуба;
• Расположение зуба в линии перелома;
• Зуб, мешающий  проведению ортогнатической и/или реконструктивной операции;
• Профилактическое удаление зубов, при наличии показаний, у пациентов с заболеваниями или методами лечения (например, трансплантация органов,  химиотерапия, лучевая терапия и др.);
• Клинические признаки перелома зуба или нескольких зубов;
• Облегчение забора аутотрансплантата;
• Анатомическое положение, которое может привести к повреждению соседних зубов;
• Осознанный отказ пациента от нехирургических методов лечения;

Методы диагностики

Удаление  моляра, независимо от челюсти, требует тщательно проведенной диагностики. Достоверными методами диагностики расположения  третьих моляров является ортопантомограмма ( ОПТГ ), а также периапикальная, верхнечелюстная и/или нижнечелюстная рентгенография зубов.

В настоящее время наиболее качественными  и достоверными методами диагностики принято считать  спиральную  компьютерную томографию ( СКТ )  и конусно-лучевую компьютерную томографию ( КЛКТ ).

Противопоказания к удалению зуба  мудрости (третьего моляра)

В случае, если предстоит операция удаление моляра, необходимо учитывать три важных клинических фактора при принятии решения об удалении пораженного зуба мудрости:

• Возраст пациента
• Ухудшенное состояние здоровья
• Повышенный риск повреждения соседних анатомических структур

Наиболее распространенная система, предложенная  Пеллом  и Грегори,  основанная на положении ретинированных зубов, и включает в себя следующие характеристики:

1. Расположение ретинированного зуба по отношению к передней поверхности ветви нижней челюсти и второму моляру.
2. Глубина поражения и тип ткани, расположенной над пораженным зубом.
3. Угол расположения  ретинированного зуба (горизонтальный, вертикальный, мезиальный или дистальный).

Техника удаления зуба  мудрости (третьего моляра)

Решение проблемы хирургического удаления ретенированных зубов  ( удаление моляра ), начинается с выбора доступа к ретинированному зубу.  При выборе отслаиваемого лоскута, следует учитывать следующее:

• Обеспечить полную визуализацию операционного поля.
• Предотвратить излишнюю травму прилегающих мягких тканей при удалении кости или зубов.
• Необходимо обеспечить достаточную рабочую зону, позволяющую делать разрез на кости, которую не планируется удалять.
• Убедиться, что разрез достаточно длинный, чтобы можно было наложить лоскут, который обеспечивает четкую и адекватную визуализацию твердых тканей и позволяет легко провести их ретракцию без разрыва  тканей.
• Необходимо убедиться, что основание лоскута шире отслоенного свободного края, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение мягких тканей.

Этап 1А. Техника разреза на нижней челюсти

• Делается бороздчатый разрез от дистального отдела первого моляра кзади с дисто-буккальным рассечением слизистой оболочки нижней челюсти с возможным мезиальным вертикальным рассечением для улучшения доступа.
• Создается слизисто-надкостничный лоскут с помощью щелевидного разреза с дисто-буккальным высвобождением (пунктирная линия) (A1), и лоскут приподнимается с помощью периостального распатора (A2).

Этап 1Б. Техника разреза на верхней челюсти

• На верхней челюсти делается такой же бороздчатый разрез острым лезвием № 15 с дисто-буккальным высвобождением и возможностью выполнения мезиального вертикального высвобождающего разреза для улучшения доступа.
• С помощью острого скальпеля №15 создается слизисто-надкостничный лоскут с помощью щелевидного разреза с дисто-буккальным высвобождением лоскута (B1). Затем лоскут приподнимают, чтобы обнажить клиническую коронку (В2).

Альтернативный метод заключается в выполнении мезиального вертикального разреза с освобождением и поднятии надкостницы с помощью периостального распатора.

Этап 2. Удаление кости, покрывающей третий моляр.

После поднятия слизисто-надкостничного лоскута кость, покрывающая зуб, удаляется с помощью хирургического наконечника и бора с целью  визуализации  дистопированного зуба.

После снятия кости создается щечная  щель для полной визуализации клинической коронки. В некоторых случаях, при горизонтальном удалении зубов, полное снятие клинической коронки невозможно.

Этап 3: Сегментирование коронки и корней.

Хирургическое удаление ретенированных зубов ( удаление моляра ) варьируется в зависимости от угла наклона зуба, количества корней и направления их роста.

В случае, если после снятия кости, не удается произвести одномоментную экстракцию зуба полностью, применяется вариант сегментирования зуба.

При сегментировании коронковой части и корней на верхнюю и дистальную половины, необходимо использовать борозду как ориентир.  Таким образом, снижается вероятность проведения дистальной коронэктомии. 

Необходимо сегментировать  коронковую часть до 3/4 ее щечно–язычного расстояния. При сегментировании  коронковой части необходимо помнить о потенциальном повреждении внутреннего кортикального слоя  альвеолярного отростка и повреждения язычного нерва.

После того, как коронка и корни сегментированы, необходимо использование элеватор  для окончательной экстракции частей зуба.

• При горизонтальном расположении зуба – коронка отделяется от корней горизонтальными надавливаниями.
• Дистальная коронэктомия выполняется при мезио-ангулярном расположении зуба , чтобы обеспечить удаление  корней в дистальном/заднем направлении.
• При дистально-ангулярном расположении необходимо разрезать коронку, чтобы можно было извлечь корни. В некоторых случаях может потребоваться  сегментировать корни перед извлечением.

Этап  4. Извлечение корней

Направление и количество корней определяют степень сложности удаления корней зуба.

Для удаления оставшихся корней, как правило, используются  элеваторы, люксаторы или элеватор Крайера.

После экстракции корней остатки фолликулов  удаляются с помощью зубной кюретки и кровоостанавливающих средств. При подозрении на патологию  периапикальных тканей удаленные образцы необходимо  отправить на  патогистологический анализ.

Стоит помнить о том, что применение чрезмерной силы во время  экстракции или вывиха корней, особенно при извлечении верхушек,  может привести к смещению верхушек  как в   нижнечелюстной канал, так  и в полость  верхнечелюстной пазухи.

После сегментирования на дистальной части коронки создается небольшая перфорация, и для извлечения дистальной части может быть использован элеватор Крайера либо угловой элеватор с последующим удалением мезиального корня.

При горизонтальном расположении, при удалении корней так же используется элеватор Крайера или угловой элеватор для раздельного удаления дистального  и мезиального  корней.

Этап 5.  Обработка лунки удаленного зуба

 После удаления всех частей зуба, лунка обильно орошается  антисептиками и проверяется на наличие перфорации кортикального слоя, повреждения соседних зубных рядов и ущемления нижнечелюстного канала. Необходимо  обеспечить надлежащий гемостаз, используя кровоостанавливающие средства, или наложить швы для  сближения краев лоскута. 

Альтернативная техника  – Коронэктомия

Методика коронэктомии может применяться в случаях, когда корни третьего моляра ( зуба мудрости ) нижней челюсти близко прилегают к нижнечелюстному каналу и существует риск повреждения нерва. Этот риск оценивается с помощью конусно–лучевой  компьютерной томографии ( КЛКТ ), что позволяет определить точное положение канала во всех трех измерениях.

Показания к проведению коронэктомии

• Зуб не должен быть подвижным.
• Корни не должны быть инфицированы.
• Зуб должен быть жизнеспособным
• Коронку и коронковую часть корней следует удалять до тех пор, пока они не окажутся на 2-3 мм ниже уровня альвеолярного гребня.
• Удаленный корень не следует подвергать мобилизации.
• Эндодонтическое лечение не требуется и связано с повышенным риском инфицирования

Методика коронэктомии

Перед операцией удаление моляра используется профилактический прием антибиотиков и полоскание хлоргексидином или иными антисептическими средствами.

• Приподнимается обычный щечный лоскут и язычные ткани удаляются с помощью язычного ретрактора для защиты язычного нерва.
• Хирургический наконечник с бором должен быть направлен под углом 45°, чтобы полностью рассечь коронку таким образом, чтобы ее можно было удалить и  свести к минимуму мобилизацию оставшегося корня.

Использование ретрактора важно из-за потенциальной перфорации кортикального слоя и повреждения язычного нерва.

• Для удаления оставшихся корней используется фиссурный бор, который опускает корни на 2-3 мм ниже гребня внутренней и наружной кортикальной пластин. Это способствует заживлению мягких тканей в области коронэктомии.
• Первичное ушивание должно быть выполнено с помощью одного или нескольких вертикальных матрацных швов.

Осложнения после удаления зуба мудрости ( третьего моляра )

• Альвеолярный перелом челюсти

• Кровотечение

Тщательная консультация с учетом анамнеза заболевания пациента, принимаемых им лекарств и любых проблем с кровотечениями в анамнезе может подготовить к возможным осложнениям, связанным с кровотечениями, во время и после операции.

Перед проведением операции удаления зуба мудрости ( удаление моляра ), пациенту, получающему антикоагулянты,  требуется согласование терапии с лечащим врачом.

Необходимо соблюдать надлежащую хирургическую технику, чтобы избежать разрыва лоскутов или чрезмерного повреждения мягких тканей.

Большинство интраоперационных кровотечений можно контролировать с помощью местного воздействия препаратами, содержащих тромбин , или использованием кровеостанавливающих препаратов. 

• Повреждение нерва

Два нерва, которые чаще всего подвергаются риску при удалении  зуба мудрости ( третьего моляра ) на нижней челюсти – это язычный нерв (n. lingualis) и нижний альвеолярный нерв. (n. alveolaris inferior)

Травма  язычного нерва  (n. lingualis)  чаще всего возникает в определенных ситуациях.

Первым и наиболее  предрасполагающим фактором  травматизации является полное смещение третьих моляров нижней челюсти.  В некоторых случаях на близость нерва к корню зуба указывает явное сужение корневого канала, когда он пересекает корень , или сильное расширение корня рядом с каналом.

К прямым повреждениям язычного нерва относятся те, которые возникают в результате инъекций анестетика; повреждения, полученные в процессе экстракции или обработки мягких тканей, а также повреждения, вызванные использованием инструментов при удалении.

Непрямые повреждения нервов могут быть результатом физиологических явлений, включая прикорневую инфекцию, давление из-за гематом и послеоперационный отек.

• Остаточные корни

При удалении  третьих моляров зачастую происходит отлом верхушек корней. Если отломанный корень маленький (менее нескольких миллиметров) и находится вблизи жизненно важных анатомических структур, необходимо взвешивать риски и преимущества.

Как правило,  небольшой остаточный корень не имеет значения, если он не сильно инфицирован. Если  принято решение об оставлении корня зуба, следует проинформировать  о наличии последнего пациента, сделать рентгенограммы и внести в  медицинскую документацию полное описание обстоятельств.  

• Смещение  корней в мягкие ткани

Смещение корней при удалении зуба мудрости – редкое явление, но тем не менее имеет место быть, как одно из осложнений при удалении зуба мудрости ( третьих моляров ).

Наиболее распространенными областями смещения являются те , которые соответствуют анатомическим особенностям, а именно тонкая кость, окаймляющая верхнечелюстную пазуху, и тонкая кортикальная  язычная пластинка нижней челюсти.

Третьим обстоятельством, которое необходимо учитывать, является смещение третьего моляра верхней челюсти в подвисочную ямку.

• Перфорация гайморовой пазухи

При удалении коренных зубов верхней челюсти может произойти одно из наиболее частых осложнений –  перфорация верхнечелюстной пазухи. 

Широко расходящиеся корни и сильно пораженные корни увеличивают вероятность того, что дно верхнечелюстной пазухи может быть удалено или нарушено вместе с удалением зуба.

Если корни зубов находятся в непосредственной близости от дна пазухи, следует прилагать меньшее усилие и рассмотреть возможность сегментирования корней.

• Небольшие перфорации (менее 2 мм)  требуют наблюдение стоматолога.
• При перфорации от 2 до 6 мм может потребоваться коллагеновая губка или пробка , которая удерживается на месте с помощью швов в виде восьмерки.
• При перфорации размером более 6 мм требуется использование щечного или небного лоскута в дополнение к установке коллагеновой губки.

Последствия, связанные с этим осложнением, включают гайморит и формирование хронического ороантрального свища, нередко требующего стационарного лечения в профильном лечебном учреждении.  

Богославский Дмитрий Александрович

Практикующий врач челюстно-лицевой хирург. Обладает большим опытом выполнения комплексных работ в сложных клинических случаях, реализуя индивидуальный подход к каждому пациенту.

Задать вопрос

При НАЛИЧИИ вопросов и/или предложений, необходимо воспользоваться кнопкой "Задать вопрос" или разделом сайта "КОНТАКТЫ".

Копирование, либо использование материалов сайта, допускается лишь с разрешения правообладателя и только со ссылкой на источник: www.bogoslavsky.pro