Сложная анатомия орбиты требует  тщательных знаний данной области и правильной диагностики для лечения заболеваний  и патологии области орбиты.  Хирургия орбиты показана при различных травматических или патологических состояниях, а также по эстетическим соображениям в современной практике челюстно-лицевой хирургии.

Строение глазницы ( орбиты )

Костная глазница не представляет собой прямую пирамиду с четырьмя стенками, как показано во многих учебниках. Упрощенный взгляд на анатомию приводит к неадекватному лечению переломов орбиты и вторичным деформациям. Три из четырех стенок орбиты имеют как вогнутые, так и ( или ) выпуклые участки, которые следует воспроизводить при проведении реконструкции глазницы.

Внутреннюю орбиту образуют семь костей: лобная, решетчатая, скуловая, верхнечелюстная, слезная, небная и клиновидная кости.

Более коническая по форме, глазница состоит из проксимальной вершины и дистального основания, оба из которых которые имеют кость толще, чем любая из стенок. Основание конуса повернуто в боковом направлении таким образом, что ось зрения отклоняется от оси орбиты на 23 градуса.

Размеры входа в глазницу составляют приблизительно 4 см в ширину и 3,5 см в высоту.  Обод глазницы является важным ориентиром для определения структурных размеров орбиты:

• максимальная площадь орбиты находится примерно в 1 см позади обода.

• вершина находится примерно в 44-55 мм от среднего края.
• боковые стенки расположены примерно под углом 90 градусов друг к другу
• медиальные стенки примерно параллельны друг другу и имеют небольшую выпуклость от проксимальной к дистальной части.

Общий объем глазницы составляет приблизительно 30 мл, при этом глаз  содержит около 7 мл от общего объема. 

 

Некоторые костные стенки толстые и устойчивы к переломам, в то время как другие довольно тонкие и регулярно ломаются. Тонкие стенки также способствуют легкой передаче инфекции и инвазии опухолями из придаточных пазух носа.

Нижняя стенка орбиты

Нижнюю стенку ( дно ) орбиты образуют три кости:

• Глазничный отросток верхней челюсти.
• Скуловая кость
• Глазничная пластинка небной кости.

Глазничная пластинка небной кости имеет решающее значение при лечении глубоких переломов дна орбиты. При большинстве низкоэнергетических травм дна орбиты эта кость не ломается и может быть использована для обеспечения надежного выступа для  реконструктивных пластин или сетки.

Глазничную пластинку небной кости следует идентифицировать как небольшую кость треугольной формы, расположенную кзади от глазничной пластинки верхней челюсти и медиальнее подглазничной.

Сразу за нижним краем глазницы имеется углубление в основании примерно на 15 мм, выходящее за пределы нижней глазничной щели. Это углубление становится выпуклым проксимально по мере приближения к вершине глазницы.

Знание этого постбульбарного углубления помогает в восстановлении нормальной анатомии дна глазницы и помогает предотвратить поздний вторичный энофтальм.

Нижняя стенка орбиты также является крышей верхнечелюстной пазухи. Верхнечелюстной отдел тройничного нерва выходит из круглого затылочного отверстия в средней черепной ямке и входит в глазницу в месте слияния верхней и нижней глазничных щелей ( см. рис 1. )

Неправильно пролеченные переломы нижней стенки орбиты могут играть значительную роль в этиологии посттравматического энофтальма.

Верхняя стенка орбиты

Верхняя стенка орбиты состоит из трех костей:

• Лобная кость  – составляет основную часть, а небольшая
• Переднебоковая часть скуловой кости.
• Часть малого крыла клиновидной кости.

На передней поверхности  верхней стенке орбиты находятся две важных ориентира: слезная ямка ( lacrimal fossa ) спереди и вертлужная ямка ( trochlear fossa )  медиально.

Верхний край орбиты содержит надглазничную выемку/отверстие, расположенное на стыке медиальной трети и боковых двух третей.

Надглазничные сосуды расположены медиальнее надглазничного нерва. Надчревная артерия (supratrochlear а.)  является ответвлением глазной артерии, а надчревной нерв (supratrochlear n.)  является конечной ветвью лобного нерва.

Латеральная стенка орбиты

Боковая ( медиальная ) стенка глазницы довольно прямая от края до верхушки и обязана своей прочностью двум костям, которые ее образуют:

• Большое крыло клиновидной кости
• Скуловая кость.

Кзади боковая стенка начинается от верхней глазничной щели и состоит в основном  из большого крыла клиновидной кости.  Спереди скуловая кость соединяется с глазничной поверхностью скуловой кости на уровне скулоносфеноидного шва.

Скуловая кость содержит два отверстия и сопутствующие сосудисто-нервные пучки.

Латеральные стенки должны образовывать угол 45 градусов в области вершины орбиты с медиальными стенками орбиты и угол 90 градусов друг с другом в осевой плоскости.

Медиальная стенка орбиты

Медиальная стенка орбиты ограничена четырьмя костями:

• Верхнечелюстная кость
• Слезная кость
• Решетчатая кость
• Малое крыло клиновидной кости.

Папирусная пластинка решетчатой кости – это самая тонкая кость в медиальной стенке орбиты, которая часто ломается при сквозных переломах.

Медиальная стенка содержит два отверстия: переднее решетчатое отверстие и заднее решетчатое отверстие.

Эти отверстия расположены на стыке между медиальной стенкой и сводом глазницы у лобно-этмоидального шва, который обозначает уровень решетчатой пластинки. Оба решетчатых сосудисто-нервных пучка выходят из орбиты на уровне этого шва и переходят в небо.

Строение века

Веки представляют собой сложные структуры, которые покрывают переднюю часть глазного яблока и глазную щель. Три слоя век называются пластинками.

На верхних веках имеются три пластинки, на нижних – три.

На верхнем веке:

• Внутренняя пластинка состоит из кожи и круговой мышцы глаза;
• Средняя пластинка состоит из глазничной перегородки и поднимающего апоневроза;
• Задняя пластинка состоит из хряща века, тарзальной пластинки,  мышцы Мюллера и конъюнктивы глазного яблока.

На нижнем веке:

• Передняя пластинка  состоит из кожи и круговой мышцы глаза;
• Средняя пластинка  состоит из глазничной перегородки;
• Задняя пластинка состоит из конъюнктивы глаза, капсулопальпебральной фасции (т.е. ретрактора нижнего века) и тарзальной пластинки.

Медиальное и латеральное места, где сходятся веки, называются кантами (ед.ч  – кантус).

Глазничная перегородка  ( septum orbital )

С клинической точки зрения глазничная перегородка является важной многослойной структурой.

Межглазничная перегородка ограничивает доступ внеглазничного жира во внутреннюю орбиту. С возрастом может произойти истончение межглазничной перегородки, что приводит к образованию передней межглазничной грыжи , которая может быть исправлена с помощью  косметической блефаропластики.

Перегородка соединяется  c надкостницей на уровне краевой дуги, которая плотно прилегает к краю орбиты, за исключением нижнелатеральной области.

На скуловой кости краевая дуга опускается ниже края орбиты в углублении Эйслера.  Это изменение важно при выполнении пресептальных подходов ко дну орбиты.

Надкостничный разрез в этой области должен проходить латерально по скуловой кости ниже краевой дуги. Нарушение межглазничной перегородки в этом месте может привести к вертикальной рубцовой контрактуре, из-за чего склера будет видна сбоку.

Медиально глазничная перегородка  переходит в задний слезный гребень.

Тарзальная пластинка ( Tarsus )

Плотная фиброэластичная соединительная ткань, известная как тарзальная пластинка, помогает стабилизировать и поддерживать веки.

Верхняя и нижняя тарзальные пластинки имеют разные размеры в вертикальной плоскости. Высота верхней тарзальной пластинки составляет от 9 до 11 мм, а высота нижней тарзальной пластинки обычно составляет 4-5 мм.

Внутри тарзальных пластинок, расположенных вертикально, обычно расположены 20 мейбомиевых желез, которые выделяют сальный секрет на роговицу. Этот липидный секрет стабилизирует слезную пленку и предотвращает испарение нижележащего водного слоя.

Слезные железы глаза

Парные слезные железы помогают смазывать глаза, вырабатывая рефлекторные слезы. Эти экзокринные железы расположены в слезной ямке лобной кости на латеральном своде глазницы.

• Кровоснабжение осуществляется слезной артерией, ( ветвь arteria ophthalmica ).
• Венозный отток от железы осуществляется по верхней глазной вене. (v. ophthalmica superior)

Слезы вырабатываются главной и придаточными слезными железами.

Слезная железа рефлекторно выделяет слезы через постганглионарные парасимпатические волокна, которые возникают в крыловидно-небном узле.

Нерефлекторная слезная секреция (т.е. основная секреция) образуется тремя наборами небольших бокаловидных желез, выделяющих муцин.

Главная слезная железа состоит из глазничной и пальпебральной долей. Этот отдел железы образуется боковым рогом мышцы, поднимающей глазные яблоки.

Механизм отведения слез

Движение слез к носу происходит с помощью насосного механизма:

1. различные головки круговой мышцы глаза выдаивают слезы в слезное озеро и пункт в медиальной области носа.
2. Закрывающие движения круговой мышцы глаза могут создавать отрицательное давление внутри слезного мешка, тем самым собирая слезы в точке.
3. Эти два отверстия ведут к верхнему и нижнему канальцам, которые либо соединяются в общий каналец, либо опорожняются непосредственно в слезный мешок.
4. Открывание век создает положительное давление внутри слезного канала, через который слезы попадают в носослезный  канал.
5. Складки слизистой оболочки носослезного канала образуют верхнюю и нижнюю клапаноподобные структуры.
6. Носослезный канал сверху соединяется с ямкой слезного мешка, в которой находится слезный мешок, а снизу – с нижним проходом боковой стенки носа

Повреждение слезоотводящей системы, которое может произойти при переломах и рваных ранах назоорбитоэтмоидальной области, препятствует оттоку слез и может привести к появлению эпифоры.

Мышцы глазницы

Мышцы глазницы  подразделяются на  внутренние и внешние.

В костной орбите находятся семь скелетных мышц, расположенных внутри глазницы:  шесть экстраокулярных мышц и длинная мышца, поднимающая веки.

Все четыре прямые мышцы, верхняя косая мышца и мышца, поднимающая глазные яблоки, начинаются проксимально и располагаются дистально на глазном яблоке или на верхнем веке.

Таким образом, все экстраокулярные мышцы берут начало в цинновом кольце или вблизи него, за исключением нижней косой мышцы.

 

Внешние мышцы глазницы являются волокнами круговой мышцы глаза.

• Круговая мышца глаза иннервируется височной и скуловой ветвями лицевого нерва. Представляет собой часть передней пластинки верхнего и нижнего века и образует сфинктер вокруг глазничной щели.
• Круговая мышца глаза является антагонистом поднимателей век и втягивателей нижнего века и служит для смыкания век.
• На верхнем веке глазничная часть круговой мышцы покрывает складчатые и надбровные мышцы.

• 

  На нижнем веке орбитальная часть круглой мышцы глаза охватывает большую и малую скуловые мышцы, поднимающие углы рта, верхние губы и носовые мышцы, поднимающие носогубные мышцы.

• Круговая мышца глаза берет свое начало медиально вдоль надмедиального края орбиты и медиального кантального сухожилия и ниже вдоль нижнемедиального края и лобного отростка верхней челюсти.

Как и другие мимические мышцы, круговая мышца глаза окружена поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS).

Знание анатомии орбиты имеет первостепенное значение для благоприятного исхода при оперативном вмешательстве в данной области. В свою очередь, знание анатомии околоушной слюнной железы, позволяет избежать одного из самых необратимых ятрогенных осложнений – пареза лицевого нерва.